88100 (677007), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

На основании жалоб больной: на обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. На раздражительность, вялость, общую слабость, утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; результатов объективного исследования: положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-инструментальное исследование.

VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

1. Лабораторно-клинические исследования:

• Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)

• Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, 2-глобулинов)

• Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче).

• АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза

(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности оттока желчи из желчных протоков).

• Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).

• Тимоловая проба

• Формоловая проба

• Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).

• Исследование свёртывающей системы крови.

• Содержание мочевины в крови

• Содержание креатинина

• Hbs Ag

• Общий анализ мочи

• Кровь на МОР

2. Функционально-инструментальные методы:

• УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование состояния печени).

• ЭКГ

Данные дополнительного исследования.

• Общий анализ крови 26. 05. 99.

Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых показателей: СОЭ = 25мм/час при норме для женщин 2 – 15 мм/час, так же имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что выражается в некотором возрастании палочкоядерных, юных.

• Белок и белковые фракции 26. 05. 99.

Содержание общего белка –СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)

Альбумин сыворотки и плазмы –СИ = 4,5г % (N=3,5-5,5г %)

1 – глобулин 0,4г % (N=0,4г%)

• 2 – глобулин 0,8г % увеличено количество 2 – глобулинов

(N=0,6г %)  так же увеличение острофазовых показателей.

• - глобулинов 0,9г % (N=0,9г%)

• - глобулинов 1,9г % - несколько увеличены (N=1,5г %)

фибриногена 4г % (N=2-4г %)

СРБ – (++) – появление СРБ – белка острой фазы.

• Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин.

27.05.99.

Активность амилаза сыворотки – 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)

Активность амилаза мочи –261 г/л /час(N=20-160г/л/час)

В сыворотке крови увеличена II-фракция изоферментов – 75%(N=559%)

Липаза сыворотки крови – 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)

Трипсин – 120мкг/л(N=10-60)

• значительно повышенно содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита.

27.05. 99.

• Щелочная фосфотаза = 2,4 ммоль/час/л. (N=1-3ммоль/час/л)

26.05.99.

• ОАМ

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1021

прозрачность нет

белок нет

сахар нет

Микроскопия осадка.

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 1-1-2

1. Лейкоциты 2-3-3

2. Эритроциты 0-1-0

3. Слизь +

4. Бактерин +

27.05.99.

• Кровь на МОР – отриц.

27.05.99.

• Hbs Ag – не обнаружен.

28.05.99.

• Тимоловая проба – 205 ед. (N= 3-30ед)

28.05.99.

• Формоловая проба – отриц.(N=отриц.)

31.05.99.

• Активность амилазы

сыворотки – 246г/час/л.

мочи – 213г/л/час.

26.05.99.

• Анализ кала

Консистенция – мягкая

Форма – неоформленный

Запах – специфический

Цвет – тёмно-коричневый

Остатки не6переваренной пищи – отсутствуют

Химическое исследование.

Реакция на скрытую кровь – положит.

Микроскопическое исследование.

Мышечные волокна с исчерченностью – ед.

без исчерченности – ед.

Жир нейтральный – в небольшом количестве

Жирные кислоты – отр.

Мыла – умеренно

Растительная клетчатка переваренная – в небольшом количестве.

Крахмал – отр.

Йодофильная флора – отр.

Слизь – отр.

Эпителий – отр.

Лейкоциты 2 – 4 – 1 в п./з

27.05.99.

• АлАт, АсАт – 35 ед., 30 ед. (N=до 40 ед.).

27.05.99.

• Общий билирубин - 5,8 мкмоль/л (N=8,55-20,6мкмоль/л)

27.05.99.

• глюкоза=5,1 ммоль/л(N=3,33-5,5ммоль/л)

28.05.99.

• исследование свёртывающей системы крови

толерантность плазмы к гепарину – 7мин

рекальцинация плазмы – 15''W16''

протромбиновое время – 105''

степень тромботеста – 4 степень

фибринолитическая активность – 3 часа

общий фибриноген –2,6 г/л

фибриноген ''В'' – отриц.

31.05.99.

• Содержание мочевины – 4,3ммоль/л(N=2,5-8,2ммоль/л)

31.05.99.

• Содержание креатинина – 0,093ммоль/л (N=0,044-0,088 ммоль/л)

4.06.99.

• Активность амилазы

Сыворотки – 114г/час/л

Мочи – 118г/л /час

Функционально-инструментальные методы:

• УЗИ:

27.05.99.

Печень: средних размеров - эхоструктуры, контуры ровные, края острые, паренхима однородная. Воротная вена и холедох не расширены.

Ложе желчного пузыря – б/о

Поджелудочная железа – 19х17х29

Повышенной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры, контуры ровные, нечёткие. Вирсунгов проток не визуализируется.

Селезёнка б/о

Почки: расположены обычно, средних размеров, соотношение паренхимы к синусу правильное. Нарушений моче оттока не выявлено.

Заключение: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

28.05.99.

• ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд. в мин., нормальное положение электрической оси.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных предварительного диагноза и данных дополнительного обследования (активность амилазы, липазы, трипсина значительно повышена в крови, так же значительно повышена активность амилазы, в моче; появление острофазовых показателей: СРБ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение 2-глобулинов; в результате анализа кала обнаружена стеаторея, креаторея; заключение УЗИ: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы) можно поставить окончательный диагноз: хронический непрерывно-рецидивирующий панкреатит с нарушением внешней секреции. Болевая форма. Стадия обострения.

VIII. Лечение.

• Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).

• Церукал устраняют дискинезию панкреатических прото­ков, обладают противорвотным действием.

Церукал по 1 т х 3 раза в день

• Заместительная терапия: заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты под­желудочной железы, назначается больным хроническим панкреатитом, который протекает с кли­ническими признаками внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи. В этой ситуации, как правило, стимулирующая внешнесекреторную функцию поджелудоч­ной железы терапия неэффективна.

Дигестал по 1 т х 3 раза в день

Дигестал — в 1 драже содержится панкреатина — 200 мг, экстракта желчи крупного рогатого скота — 25 мг, гемицеллюлазы — 50 мг. Препарат оказывает действие, подобное фесталу, назначается по 1-2 драже 3 раза в день во время или после еды.

• Подавление активности ферментов поджелудочной железы: Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N5 ежедневно

• Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы:

"Дисоль" (натрия хлорида — 6 г, натрия ацетата — 2 г, воды для инъ­екций — до 1 л);

Дисоль 400 мл в/в капельно ежедневно

• Для борьбы с интоксикацией применяют также внутривенное капель­ное вливание 5% раствора глюкозы. Эти же мероприятия помогают справиться и с де­гидратацией. Для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе Рибоксин — препарат гипоксантин-рибозида, является предшествен­ником АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов. Пирацетам – положительное влияние на обменные процессы, стимулирует о-в процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышение устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.

Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Характеристики

Список файлов реферата