88097 (677004), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 8 см.

Селезенка.

Перкуторно размеры селезенки:

Продольный размер располагается по Х ребру и составляет 6 см., поперечник – 4 см.

Пальпации селезенка не доступна.

Система органов мочеотделения.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание затруднено.

Нейропсихическая сфера:

Сознание ясное, настроение подавленное. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Слух в норме. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус (Status localis)

В области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует.

В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет.

Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме. Регионарные л\у не пальпируются.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной при осмотре: на постоянные жгучие боли в области голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой ноге; Анамнеза заболевания: считает себя больной со 2 ноября, когда появилась температура до 39 ⁰С, сопровождаемая ознобом и проливными потами. Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации (барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и химотрипсином. Назначались в\м инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия; Анамнеза жизни: страдает инсулин зависимой формой сахарного диабета 7 лет; Данных объективного обследования: Выраженные отеки конечностей, тела и лица – анасарка. Затрудненное мочеиспускание. Местного статуса: в области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует. В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет. Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме; можно поставить диагноз: гнойно-некротическая форма рожистого воспаления правой стопы, левой стопы и голени. Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность.

Результаты дополнительных методов исследования.

30\XI ЭКГ:

Интервал PQ – 0.16, QRS – 0.07. Вольтаж снижен в стандартных отведениях. Продолжительность систолы QT 0,34.

Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. Нормальная Электрическая Ось Сердца, признаки нагрузки на левый желудочек, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Рентгенологическое исследование легких:

Справа от третьего ребра снижена проводимость за счет инфильтрации легочной ткани в прекорневом отделе. Жидкость до пятого ребра.

30\XI Кровь на сахар:

30\XI группа крови О ( I ) первая

Rh - отрицательный

30\XI Эндокринолог: 7 лет Сахарный диабет. Постоянно не принимает инсулин.

Последние 3 недели (с 9\XI) больная на инсулине, дозировок не знает.

Назначения СТОЛ № 9

1\XII Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

2\XII Кровь на сахар:

4\XII Кровь на сахар:

4\XII Биохимический анализ крови:

Билирубин общий 5,2

прямой 5,2

4\XII Общий анализ крови:

Hb	Эр	ЦП	Le	Эо	Пал	Сегм	Лимф	Мон
	2,6/л	0,9	8,1 г/л	1	1	74	20	4

СОЭ 70 мм/час

Гематокрит 20%

4\XII Анализ мочи на флору: роста микрофлоры не получено

4\XII Суточный белок мочи: Общее кол-во 1500

за сутки 1,48 г. Белка

4\XII Общий анализ Мочи: Цвет соломенно-желтый

белок 0,99 промилей

сахар – нет

прозрачная

реакция щелочная

удельный вес 1013

уробилин +

4\XII Эндокринолог:

4\XII Переливание плазмы: Без осложнений

Донор Новиков О ( I ) первая Rh - отрицательный

№ 31508 кол. 270 мл.

Взята 30\XI 2000

Дата заготовки 30\XI 2000

5\XII Кровь на сахар:

5\XII Биохимический анализ крови:

Мочевина 4,2

Холестерин 2,6

Креатинин 62

АсТ 11 ед. На литр

АлТ 12 ед. На литр

Fe 2,7 ммоль/л

Са 1,91 ммоль/л

6\XII Общий анализ крови: Hb 55 г/л

Гематокрит 17%

План лечения

1. Стол № 9

2. Режим палатный

1. А нальгин 50 % - 2,0  ^В/м

Димедрол 1 % - 2,0  при болях

4 . Реополиглюкин 400  ^В/м

Трентал 5,0  капельно

1. Ф из. раствор 200  ^В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед.  отменить 9.02.98 г.

1. Гепарин 10.000 ед. 2 раза в день ^В/м

2. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки ^В/м

3. Кирзол 1,0 3 раза в день ^В/м

4. S . Insulini

sim. 10 ЕД ^П/_К  утром

lent. 20 ЕД ^П/_К 

sim. 10 ЕД ^П/_К  вечером

lent. 20 ЕД ^П/_К 

1. Гепариновая мазь местно

2. Физиотерапия

3. Лазер ^В/_В

4. Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М

5. Диклонат 3,0 ^В/_М № 5

6. Витамин В₁₂ 1000 ед ^В/_М № 10

7. АТФ 1,0 ^В/_М № 10

Характеристики

Список файлов реферата