CBRR4034 (676973), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм ,

миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипад-

ки ( общие и локальные )больной отрицает. Проба Барре отрица-

тельная.

Рефлексы Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпора-

диальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы колен-

ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсут-

ствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного

края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато-

логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона поло-

жительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп-

ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не выявляются.

Координация движений

При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При вы-

полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше-

берцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохо-

кинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта - Холмса

отрицательный. При исследовании почерка отмечается макрография ,

почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается

вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретико-атактическая .

Чувствительная функция

Анталгическая поза у больного отсутствует. Симптомы натяжения

нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Не-

ри , Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в

дистальных отделах нижней конечности , температурная , тактильная

не изменены , мышечно-суставное чувство - нарушено распознавание

положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из-

менена. Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дис-

тальных отделах нижних конечностей. Болезненость при надавливании

в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы - бо-

левых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в

области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу

межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам ; по

ходу седалищного нервов отсутствует .

Исследование функции черепных нервов

I - при использовании набора с ароматическими веществами было

выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на

расстоянии у данного больного не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьше-

ние полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается поб-

леднение дисков зрительных нервов обеих глаз .

III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза ,

экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косог-

лазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой ве-

личины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и содружествен-

ная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конверген-

ция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне-

ра отрицательны .

V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая ,

тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково

удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы

живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви-

гательная функция жевательной мускулатуры сохранена

VII- лицо симметричное , разрез глазных щелей симметричен.

Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет.Кожная складка лба

при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц

при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена оди-

наково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса "

отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный

( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим-

метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости

во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувстви-

тельность на передних 2/3 языка не нарушена.

VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной

( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены.

IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи

не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично,

при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого

неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен: гнуса-

вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая чув-

ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.

XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела сим-

метричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад,

поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия

рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном

объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.

XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена

( дизартрия отсутствует ).

Вегетативно - трофическая функция

Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи ) изменений.

7. Топический диагноз.

По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига-

тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отде-

лах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому ти-

пу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с

обеих сторон, наличие выраженныж патологических рефлексов Бабин-

ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает

возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних ко-

нечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канати-

ках спинного мозга на уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII ).

Координации движений - промахивание при выполнение пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение левого полушария мозжечка. Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, нарушение мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных отделах нижних конечностей возможно указывает на поражение задних рогов спинного

мозга LV-SII, а также на возможность частичного поражения ме диальной петли изнутри слева.

8. Данные параклинических методов обследования .

18.03.1997

Общеклинический анализ мочи :

Количество - 150 мл; Реакция - слабокислая;

Цвет - светло желтый; Удельный вес - 1014 кг/см3;

Прозрачность - прозрачная; Сахар - нет;

Белoк - нет.

Микроскопия осадка :

слизь - нет эпителий - еденичный в поле зрен

цилиндры - нет лейкоциты - 2 в поле зрения

18.03.1997

Общеклинический анализ крови :

Hb - 110 г/л; Лейкоциты - 7,0 * 10 9

Эритроциты -3.5 * 10 12; Базофилы - 1%

Эозинофилы - 2%;

Цветной показатель - 0,9; Нейтрофилы :

Гематокрит - 0,5; Юные - 0%

СОЭ - 15 мм. час; Палочкоядерные - 9%;

Сегментоядерные - 60%;

Лимфоциты - 20%;

Моноциты - 8%.

8.04.97.

Биохимия крови :

Общий белок - 77 г/л в - 10 %

Альбумины - 57 % гамма - 20 %

Глобулины - 43 % А/Г коефициент - 1.2

а1 - 3% С-реактивный белок - отр.

а2 - 10%

9.04.97.

ЭКГ исследование : Ритм синусовый , ЧСС - 103 уд.мин , регулярный.

Электрическая позиция сердца горизонтальная , еденичные желудочко-

вые экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде.

10. Предварительный клинический диагноз.

На основании имеющихся у данного больного жалоб на переодически

возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней

интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость

при длительной ходьбе, в положении лежа чувство " жжения " в дис-

тальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних ко-

нечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткос-

ти изображения , появление " сетки " , " плеки " перед глазами ,

нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения.

Данных анамнеза ( острое начало заболевания, возраст больного,

постипенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больного. Указание больного на то, что у его отца наблюдались переходящие нарушения зрения.Данных неврологического обследования ( отношение к своему заболеванию не критичное, речь больной несколько скандирована, определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних конечностей , тонус нижних конечностей повышен по спастическому типу,реылексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности.При выполнении пальценосо вой пробы больной промахивается. При выполнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет отставание

правой руки.При исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка ретикоатактическая.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности , мышечно-суставное чувство нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей, поражение II-пары ч.м.н. ( снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз, можно поставить предварительный клинический диагноз: Рассеяный

склероз. Цереброспинальная форма, III-ст., ремиттирующее течение, стадия обострения.

11. Дифференциальный диагноз.

Рассеяный склероз необходимо дифференцировать с :

-опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе,для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данного больного это не характерно. Так же у данного больного имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного отдела спинного мозга и имеет место при рассеяном склерозе.

- опухолью головного мозга для которой характерна множественность

поражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушений чувствительности по проводниковому типу, чего не наблюдается у данного больного и наличие ремиссий.

- острым рассеяным энцефаломиелитом, который протекает по типу ос-

трого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их

регрессом. Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное

возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозго-

Характеристики

Список файлов реферата