CBRR4026 (676964), страница 2
Текст из файла (страница 2)
АЛТ - 6,7 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,68 мл
Тимоловая проба - 18 ед.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вирусные гепатиты А и В необходимо дифференцировать между собой, а также с механической (подпеченочной) желтухой, так как данные заболевания имеют сходную клиническую картину:
- иктеричность склер, слизистых, кожных покровов;
- изменение окраски мочи (холурия);
- гипербилирубинемия.
В то же время у больной имеются следующие признаки, нехарактерные для механической желтухи:
- тупые несильные боли в эпигастрии и правом подреберье;
- незначительное увеличение размеров печени;
- повышение активности ферментов (АЛТ) в сыворотке крови (синдром
цитолиза);
- некоторое повышение значения тимоловой пробы (мезенхимально-
воспалительный синдром);
- гипербилирубинемия за счет обеих фракций билирубина (непрямой,
прямой).
Кроме того, у больной отсутствуют такие характерные для механической желтухи признаки, как:
- интенсивный кожный зуд;
- частые интенсивные боли (при наличии камня в протоке или опухоли);
- значительное увеличение печени;
- гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина.
В эпидемиологическом анамнезе больной имеются указания на возможность заражения как вирусным гепатитом А (общение с больными вирусным гепатитом и возможность контактно-бытового пути заражения), так и гепатитом В (медицинские манипуляции). Однако, в крови больной обнаружен HBsAg, что является неоспоримым признаком вирусного гепатита В.
XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение средней тяжести.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Острое начало заболевания.
2. Наличие у больной интоксикационного и диспепсического синдромов.
3. Наличие дискомфорта, тупых несильных болей в эпигастрии и правом подреберье.
4. Признаки нарушения пигментного обмена - гипербилирубинемия (за счет обеих фракций билирубина), холурия (уробилинурия), иктеричность склер и слизистых.
5. Повышение активности АЛТ в сыворотке крови (синдром цитолиза), повышение значения тимоловой пробы и снижение значения сулемовой пробы (мезенхимально-воспалительный синдром).
6. Обнаружение в крови HBsAg.
7. В анамнезе - медицинские манипуляции, повлекшие за собой парентеральный путь заражения.
Пункты 1-5 свидетельствуют о наличии у больной острого вирусного гепатита. Пункт 4 говорит о желтушном периоде заболевания, выраженность биохимических изменений - о средней тяжести течения. Из пунктов 6 и 7 следует, что это гепатит В.
Вспомогательным диагностическим признаком является относительный лимфоцитоз.
XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
Возбудитель заболевания - вирус гепатита В (ВГВ).
Повреждение печени определяется силой и характером иммунного ответа на экспрессию антигенов ВГВ.
В генезе цитолиза существенная роль отводится иммуно-патологическим реакциям, индуцированным вирусными антигенами в мембранах гепатоцитов.
При иммунном воспалении в печени развиваются цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы.
Наблюдается гидропическая дистрофия гепатоцитов, ступенчатые некрозы.
XIV. ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный.
Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и не используются, наиболее реальной формой врачебной помощи является рациональная коррекция общих и частных повреждений в организме, то есть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.
С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).
Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использовать щелочные минеральные воды. При необходимости назначают внутривенно физиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).
В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационную терапию.
Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики, транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты также не должны назначаться, так как их выведение печеночными клетками нарушено.
Патогенетическая терапия.
1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).
Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшения ее антитоксической функции.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Применяется при обезвоживании организма, используется также в качестве дезинтоксикационного средства.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
Симптоматическая терапия.
При повышении температуры до 38 градусов Цельсия применяется литическая смесь (анальгин + димедрол). Анальгин (Analginum) обладает выраженным жаропонижающим действием, снимает болевые ощущения. Димедрол (Dimedrolum) обладает десенсибилизирующим, седативным и легким снотворным действием.
Rp.: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.
XV. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА
Выписка из стационара должна быть произведена не ранее 21 дня от начала желтухи или не ранее 28 дней от начала заболевания при условии нормализации клинической картины и биохимических показателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см, желтуха отсутствует, уровень АЛТ крови менее
2 ммоль/л.
XVI. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности, как правило, благоприятный, однако возможно развитие хронического гепатита или возникновение различных осложнений.
После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение через 1, 3, 6 и 12 мес.
Необходимо 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
XVII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
9/IX 97 г.
Пульс - 60/мин, частота дыхания - 18/мин, температура утром 36,6, вечером 38,6.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на сохраняющийся дискомфорт в эпигастрии, отсутствие аппетита, слабость. При повышении температуры - тошнота, рвота. Моча темная. Стула не было.
Назначения:
- Диета N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.
10/IX 97 г.
Пульс - 60/мин, частота дыхания - 16/мин, температура утром 36,6, вечером 37.
Общее состояние удовлетворительное.
Боли в эпигастрии уменьшились, появляются под вечер; жалобы на отсутствие аппетита, слабость. Усиливается иктеричность склер и слизистых. Несколько увеличилась печень. Болезненность при пальпации эпигастрия и печени. Моча темная. Стула не было.
Назначения:
- Диета N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.
11/IX 97 г.
Пульс - 72/мин, частота дыхания - 16/мин, температура утром 36,6.
Общее состояние удовлетворительное.
Слабые боли в эпигастрии появляются под вечер при повышении температуры; жалобы на слабость; появляется аппетит. Усиливается иктеричность склер и слизистых. Несколько увеличилась печень. Болезненность при пальпации эпигастрия и печени. Моча темная. Стул нормальный.
Назначения:
- Диета N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.
XVIII. ЭПИКРИЗ
x, 17 лет, находится на стационарном лечении в инфекционном отделении 1-й городской больницы по поводу острого вирусного гепатита В, в желтушном периоде, со средней степенью тяжести течения.
Больная поступила с жалобами на дискомфорт в правом подреберье, эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.
При объективном обследовании обнаружена иктеричность склер и слизистых, болезненность при пальпации эпигастральной области, увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.
Были проведены следующие исследования: биохимический анализ крови (заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловая проба - верхняя граница нормы), общий анализ мочи (заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия, ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоских эпителиальных клеток и лейкоцитов), исследование крови на антигены (заключение: обнаружен HBsAg), исследование крови на реакцию Вассермана (заключение: отрицательно) общий анализ крови
(заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз), биохимический анализ крови (повторный) (заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы).
Назначено следующее лечение: р-р глюкозы 10% и р-р натрия хлорида 0,9% по 400 мл внутривенно; при повышении температуры до 38 градусов Цельсия - р-р анальгина 50% и р-р димедрола 1% по 2 мл внутримышечно. Лечение переносится без осложнений.
За период наблюдения отмечено изменение состояния: боли в эпигастрии уменьшились, тошнота беспокоит реже. Сохраняется вечернее повышение температуры. Усилилась иктеричность склер и слизистых. Несколько увеличилась печень.
Рекомендовано:
1. Продолжать назначенное лечение.
2. После выписки из стационара - диспансерное наблюдение через 1, 3, 6 и 12 мес.
3. 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
.
XIX. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
* Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.- Рига: Звайгзне,
1988.- 411 с.
* Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени.
Изд. 2-е, перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1985.-264 с.
* Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты/АМН
СССР.- М.: Медицина, 1986.-256 с.
* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.
Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.-688 с.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и
дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. Изд. 2-е,
перераб. и доп.- М.: Медицина, 1993.-544 с.
* Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние,
1987.- 262 с.
* Чернобровый В.Ф., Воронина Н.А. Клиническое обследование и
ведение истории болезни в инфекционном стационаре. Методические
указания для студентов, интернов, клинических ординаторов и
врачей-инфекционистов.- Иваново, 1994.- 16 с.
* Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. Изд. 3-е, перераб. и
доп.- М.: Медицина, 1990.-560 с.
-
ДАТА
Подпись куратора
11 сентября 1997 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
