CBRR4029 (676960), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны.

Склеры иктеричны, передние дужки и язычок желтушны.

Данный синдром обусловлен накоплением билирубина в сыворотке крови и

последующим отложением его в подкожных и подслизистых тканях.

Данный синдром рассматривается в рамках холестатического, так как у

пациента, отмечается постветление кала в анамнезе, потемнение мочи.

Холестаз умеренный, так как не было зуда, желтуха носила умеренный

характер и быстро уменьшается под влиянием терапии.

Синдром гепатоспленомегалии --- о наличие этого синдрома

свидетельствует ощущения чувства тяжести в левом и правом подреберье,

а также увеличение размеров печени и селезенки при объективном

обследовании. Синдром обусловлен воспалительными изменениями в

паренхиме печени и селезенки за счет отека паренхимы

токсико-инфекционной природы.

На основание выше описанных синдромов, выявленных на первом и втором

этапе диагностического обследования предполагается диагноз вирусного

гепатита В, средней степени тяжести, желтушная форма. Диагноз

гепатита основан на перечисленных выше синдромах. Диагноз гепатита В

выставляется на основании того, что пациент зрелого возраста, в

окружении пациента нет заболевших (что характерно для вирусного

гепатита А), имеются в анамнезе факторы риска гепатита В (наркотики,

половые связи, в том числе, возможно, гомосексуальные). Желтушная

форма гепатита объясняется обнаруженным у пациента синдромом желтухи.

Средняя степень тяжести обусловлена выраженной интоксикацией,

значительно понижающей качество жизни пациента в данный момент, но

приводящей к серьезным, угрожающим жизни состояниям.

Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В. Желтушная

форма. Средняя степень тяжести.

План обследования

Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, кал на я/г)

ВИЧ, RW.

ЭКГ

Биохимия крови: билирубин, показатели холестеринового обмена,

показатели цитолитических процессов (ферменты), другие

функциональные показатели печени.

Маркеры вирусного гепатита.

УЗИ внутренних органов.

Иммунный статус.

План лечения

Режим стационарный, т.к. течение вирусного гепатита может оказаться

непредсказуемым. В виду того , что у пациента прошел мочевой криз

(восстановление цвета мочи и кала) пациента целесообразно перевести с

постельного режима на общий (согласно рекомендациям ВОЗ).

Лечение пациента основывается на следующих принципах, предложенных

ВОЗ:

При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и

характер сопутствующих заболеваний.

Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в

связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени.

Полипрогмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций,

неблагоприятных исходов и осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться

лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного,

неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее

начатый курс лечения).

В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к

выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного,

этиологии и тяжести ВГ.

Диета --- 5а, с последующим переходом на 5.

Обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут,

иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается

интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5-2,0

г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8-1,8г), углеводов (4,0-5,0 г).

Большая часть белков должна быть растительного происхождения (но

грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует

избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое

количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш,

фруктов.

Пищу принимают 4-6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и

то же время.

Водный режим: 40-50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, под контролем

функции почек и кислотно-основного состояния (КОС).

Гигиена больного.

Медикаментозно:

С целью общестимулирующего действия, для модуляции воспалительного

процесса, воздействия на иммунную систему, стимулирования коры

надпочечников назначается

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

С этой же целью назначаются поливитаминные препараты:

Dr. --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

С целью десенсибилизации организма назначается

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

С целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока

назначается реополиглюкин --- 400 мл/сут). Его действие потенцируется

пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после

еды).

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 132 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.5 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

СОЭ 7 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $4,8 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 53 % 47--72 %

Лимфоциты 37 % 19--37 %

Моноциты 7 % 3--11 %

Заключение: изменений нет, лимфоциты у верхней границы нормы.

Анализ мочи клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.027 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты ед. п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

ВИЧ, RW

Дата: 24.03.1998 г.

отр., отр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови

Дата: 24.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 124,9 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 72,82 ммоль/л (58 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 51,37 ммоль/л (42 %) 75 % от общего

АЛТ 4.6 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 3,12 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 14,28 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: отмечено значительное повышение общего билирубина

за счет обеих фракций, но особенно за счет непрямой фракции. Это

характерно для ВГВ и по параметрам А.П. Казанцева свидетельствует о

среднетяжелой форме гепатита.

АлАТ - это органоспецифический фермент печени, АсАТ - фермент множественной

локализации. Отмечено увеличение обоих ферментов, в особой степени

АЛТ.

Биохимический анализ крови в динамике

Дата: 6.04.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 20,2 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 5,0 ммоль/л (25 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 15,2 ммоль/л (75 %) 75 % от общего

АЛТ 8.3 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 2,37 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 4,4 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: в динамике отмечена нормализация билирубинового

обмена, тенденция к нормализации тимоловой пробы на фоне лечения,

показатель АСТ снижается, АЛТ увеличивается, что свидетельствует о

достаточной выраженности цитолитических процессов в печени, и

подтверждает среднюю степень тяжести гепатита.

Маркеры гепатитов

Дата: 24.03.1998 г.

HbsАг -- положительный

АнтиHbsIgM -- положительный.

Заключение: признаки острого вирусного гепатита В.

Дневник

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head

5.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

на желтушное окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и

боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,

раздражительность, плохой сон, головную боль.

Признаки тревожного состояния пациента, связанного с переживаниями по

поводу прогноза болезни.

Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые

конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и

выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации,

плотновата.Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное.

Систолический шум на верхушке. Стул 1 раз. Диурез и стул без

особенностей.

Режим палатный. Диета No5, питье. Гигиеническая ванна.

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

Dr. --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

6.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно

подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

+ Tab. Sibazoni 0,005 по 1 таб. на ночь No 3.

7.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно

подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

8.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы

сохраняются: однако меньше беспокоит разбитость, адинамия.

Головных болей нет. Тревога спадает.

Объективно: изменений нет. Печень выступает на 3,5 см.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

9.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы

сохраняются. Тревога практически купирована. Общее состояние

улучшается.

Объективно: желтуха кожи практически спала, других изменений

нет Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

Дифференциальный диагноз

Основным синдромом, доминирующим в клинике пациента является желтуха,

которая может сопровождать множество заболеваний различной природы.

Дифференциальная диагностика должна в первую очередь выявить

заболевание для которого характерен вид желтухи, отмеченный у

пациента в сочетании с другими симптомами, обнаруженными на трех

этапах диагностического обследования.

На основании патогенетических механизмов желтушного синдрома

дифференциация проводится в три этапа.

Первая группа --- надпеченочные желтухи. Возможно, что у пациента

имеется первичное поражение эритропоэтической системы, которое

сопровождается повышением в крови билирубина. Из-за избытка

поступления в кровь билирубина печень не справляется с

его метаболизмом и он повышается в крови в 3--4 раза. Помимо прямого

билирубина (из эритроцитов) в крови возрастает и непрямой (за счет

увеличенной конъюгации билирубина в печени). У пациента отмечено

повышение обеих фракций билирубина, но доминирует конъюгированная

фракция, что не характерно для надпеченочной желтухи, где основным

критерием является значительное увеличение несвязанного билирубина.

Помимо этого в картину гемолитического криза не вписываются симптомы

поражения печени с выраженными цитолитическими процессами с выходом

в периферическую кровь специфического фермента печени --- АЛТ. Также

отмечено нарушение тимоловой пробы, что предполагает нарушение

функционального состояния печени.

Подпеченочная желтуха, второе возможное состояние, клиника которого

имеется у пациента. Желтуха в этом случае обусловлена нарушением

выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки,

что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу.

Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных

протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне

гепатоцитов. Эти желтухи бывают двух типов.

Механическая желтуха вследствие закупорки желчных ходов камнем. Эта

Характеристики

Список файлов реферата