Pneumonia_det_ist (676931), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 8*7*6 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.
Стул без патологии.
Зубная формула:
| 7 321 | 1234 К |
| 7К 321 | 1234К6 |
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.
Органы чувств:
Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.
Заключение:
На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больного поражения дыхательной системы. Об этом свидетельствуют изменения аускультативной картины, а также изменение перкуторного звука в зоне поражения.
Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:
Рентгенография (7-03-2000):
На рентгенограмме органов грудной полости в легких слева в нижней доле базальные сегменты крупноочаговая пневмоническая инфильтрация. Справа усилен легочный рисунок. Корни дифференцируются. Средостение не изменено.
Соскоб на энтеробиоз 9-03-2000
Яйца остриц не обнаружены.
Анализ кала 9-03-2000
Яйца глистов не обнаружены.
Анализ мочи 9-03-2000
| Количество | 100 |
| Цвет | Желтый |
| Реакция | Кислая |
| Уд. Вес | 1023 |
| Прозрачность | слабо мутная |
| Белок | следы |
| Сахар | нет |
| Диазореакция | 9/3 |
Микроскопия осадка
| Эпителиальные кл. | |
| плоский | В неб. кол-ве |
Лейкоциты | 4-5 в п/з |
| Эритроциты | ед в п/з |
| Соли оксалаты | + |
Клинический анализ крови(9-03-2000):
| Эритроциты | 4,4*1012 |
| Hb | 124 г/л |
| ЦП | 0,85 |
| Тромбоциты | 205*109 |
| Лейкоциты | 4,2*109 |
| Базофилы | 1 |
| Нейтроф. сегм. | 45 |
| Лимфоциты | 48 |
| Моноциты | 6 |
| Сверт крови по Сухареву | 3’26” |
| РОЭ | 8мм/ч |
Заключение:
Все показатели не выходят за пределы нормы, но изменения на рентгенограмме позволяют сделать вывод о поражении дыхательной системы, конкретнее левого легкого (рентгенограмма от 7-03-2000).
Дневник курации:
15-03-2000
PS-64
ЧСС-64
ЧД-32
АД-100/60
t утро 36,5
вечер 36,6
Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
16-03-2000
PS-75
ЧСС-75
ЧД-34
АД-105/70
t утро 35,8
вечер 36,4
Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого, над остальной поверхностью легких везикулярное. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул в норме.
17-03-2000
PS-72
ЧСС-72
ЧД-32
АД-105/60
t утро 36,0
вечер 36,4
Больной предъявляет жалобы на на редкий сухой кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицита пульса нет. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.
Диагноз:
Основной: очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Осложнения: -
Сопутствующие: -
Дифференциальный диагноз:
| Свойственно пневмониям | Не свойственно пневмониям |
| Температура выше 38 гр в течение 3 дней. Цианоз. Стонущее дыхание. Тахикардия. Одышка без обструкционного синдрома. Кашель. Локальные симтомы:
| Температура ниже 38 гр менее 3 дней. Обструктивный синдром. Отсутствие кашля. Рассеяные сухие и влажные хрипы. Нормальная картина крови. |
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.
| Сходство с пневмонией | Различие | |
| Острый простой бронхит | Повышение температуры. Одышка. Цианоз. Головная боль. Слабость. Ринит. Сухой кашель, который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой. Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. Жесткое дыхание. Влажные среднепузырчатые хрипы. Умеренное СОЭ и лейкоцитоз. Уменьшение показателей легочной вентилляции. | Саднение в горле. Хриплый голос. Трахеит, саднение и боль за грудиной. Ясный легочный звук. На рентгене грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Лейкопения. |
| Острый бронхиолит | Ринит. Назофарингит. Вялость. Раздражительность. Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка. Раздувание крыльев носа. Напряжение грудинноключичнососцевидных мышц. Бледность. Периоральный цианоз. Тахикардия. Диафрагма опущена. Тоны сердца приглушены. Мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены. | Субфебрильная или нормальная температура. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дистанционные хрипы. На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии уплотнение легочной ткани, носливные инфильтративные тени отсутствуют. |
| Аппендицит | Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область: могут быть боли в правом подреберье. Рвота. Понос. Снижение аппетита. Учащеный пульс. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Повышенное СОЭ. | Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Ровзинга, симптом Ситковского. На рентгене грудной клетки: отсутствуют инфильтративные изменения. |
| Туберкулез | Слабость. Потливость. Лихорадка. Одышка. Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты. | Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Туберкулиновые пробы значительно выражены. На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги. |
Этиология и патогенез:
У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествующая пневмонии, снижая иммунологическую активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т.е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. В работах последних лет показана доминирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний, начавшихся не в стационаре. У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены, высокий титр антител обнаружен у 95% больных. Причем, у 75% больных это была бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях – сочеталась с гемофильной, стафилококковой флорой. У 10-20% детей, больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci, pneumoniae. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой. Пневмония – типический инфекционный процесс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
