88013 (676914), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

пропальпировать не удалось.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

1. Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

2. Высота абсолютной тупости печени:

Перкуторные размеры селезенки:

4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Зрение Vis D/S= 0,9/0,9. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память без особенностей. Снижение слуха нет. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности передней поверхности левого предплечья, 1-го, 2-го, 3-его пальцев правой кисти Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено, кроме контрактур1-го, 2-го, 3-его пальцев правой кисти. Походка без особенностей. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Местный статус. (на 27.02.2004)

Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.

Предварительный диагноз.

Основной: острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети. Ишемия правого предплечья IIA степени.

Осложнения : Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, билирубин общий и прямой, глюкоза, фибриноген)

4. Группа крови и Резус фактор.

5. Кровь на микрореакцию.

6. Кровь на антитела к ВИЧ

7. Протромбиновый индекс и время свертывания крови.

8. Электрокардиограмма.

9. Термография верхних конечностей.

10. Ультрозвуковая доплерография артерий правой верхней конечности.

11. Контрастная и радионуклеидная ангиография плечевой артерии правой конечности.

12. Консультация терапевта.

Результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других специальных методов исследования.

1) Клинический анализ крови.

2) Клинический анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови

4) Группа крови и Резус фактор. 2-ая (А) резус «+»

5) Микрореакция от 27.01.04 «Отрицательно»

6) Антител к ВИЧ не обнаружено.от 27.01.04.

7) Протромбиновый индекс 93% ( в норме 80-100%)

время свертывания крови 21,3 сек.

8) Электрокардиограмма от 27.01.04

Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса.

Дифференциальный диагноз.

Данную патологию следует дифференцировать с 1)тромбозом и тромбэмболией плечевой артерии 2) болезнью Рейно 3) синдромом Педжета-Шреттера-Кристелли.

Клинический диагноз.

а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.

б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.

в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.

Обоснование диагноза.

Основного: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени

Диагноз поставлен на основании:

1. жалоб на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правой верхней конечности. Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал.

2. Данных анамнеза заболевания: настоящее заболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности.

Такая же ситуация была в мае 2003 года тогда была поражена левая верхняя конечность, по поводу чего была проведена операция эмболэктомии.

1. Данных локального статуса: Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.

2. Данных дополнительных методов исследования

Электрокардиограмма от 27.01.04

Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса

Обоснование осложнения основного заболевания:

1. Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.

2. Местного статуса. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность.

Лечение и обоснование лечения.

Характеристики

Список файлов реферата