87930 (676821), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Пример 1.

Клинический диагноз: Рассеянный склероз цереброспинальная форма

III ст. , ремитирующее течение , фаза обострения .

1. Паспортные данные.

Фамилия Гришин , Имя Иван, Отчество : Генадьевич

Возраст : 1978 ( 25 лет ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Образование : среднее .

Профессия : проводник

Место жительства : г. Мурманск , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.2003

Диагноз при поступлении в клинику: пояснично-крестцовый ради-

кулит .

2. Жалобы больного.

Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так- же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли- тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей. Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения, появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни.

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначенное лечение оказало эффект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление " пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лечение в отделение неврологии .

4. История жизни

Родился и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые условия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспеченность средняя . Вредные привычки - курит до пачки в день , алкоголь , никотин , морфин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце- лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства , пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи- ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь- ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и активные движения в полном объеме. :Дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно , лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе- ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо- кое. При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены. Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает . Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд. мин. ). . АД - 110/70 , Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато- логичеких аускультативных феноменов не определяется. При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор- ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга отрицательные. Симптомы Кера , Мерфи , Мю- си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается . Стул регулярный один раз в сутки Мочеиспускание безболезненое до 4-6 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломенно желтый. Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный , мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы без изменений. Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консистенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов нарушения эндокринных желез нет.

6. Данные неврологического обследования

Состояние психики Больной контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ- ствует возрасту и образованию, внимание устойчивое , память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает. "Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько скандирована , спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зри- тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти- руется в пространстве и в топографии частей своего тела. "Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота , рвота не отмечается. "Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив- ных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц нижних конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен по спасти- ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного больного при ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические синкинезии (глобальные , координаторные , имитационные)не выявлены. Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм , миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипадки ( общие и локальные )больной отрицает. Проба Барре отрицательная. Рефлексы Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпорадиальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы колен- ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато- логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп- ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не выявляются.

Координация движений

При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При вы- полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше- берцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта - Холмса отрицательный. При исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретикоатактическая .

Чувствительная функция

Анталгическая поза у больного отсутствует. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Нери , Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности , температурная , тактильная не изменены , мышечно-суставное чувство - нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из- менена. Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей. Болезненость при надавливании в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы - болевых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам ; по ходу седалищного нервов отсутствует .

Исследование функции черепных нервов

I - при использовании набора с ароматическими веществами было выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на расстоянии у данного больного не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза , экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой величины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне- ра отрицательны . V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая , тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная функция жевательной мускулатуры сохранена VII- лицо симметричное , разрез глазных щелей симметричен. Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет. Кожная складка лба при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена одинаково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса " отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный ( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим- метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены. IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен: гнуса- вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено. XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено. XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена ( дизартрия отсутствует ).

Вегетативно - трофическая функция

Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи ) изменений.

7. Топический диагноз.

По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига- тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отделах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженныж патологических рефлексов Бабин- ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних конечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII ). Координации движений - промахивание при выполнение пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение левого полушария мозжечка. Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, нарушение мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных отделах нижних конечностей возможно указывает на поражение задних рогов спинного мозга LV-SII, а также на возможность частичного поражения ме диальной петли изнутри слева.

Характеристики

Список файлов реферата