87910 (676801), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Сорбенты

Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсичные вещества в кишечнике.

В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез — препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными свойствами, связывает ток­сины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в организме, и вы­водит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.

Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты — различные виды активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь выпускается энтеросорбент белосорб-П, который применятся по 1-2 г 3 раза в день. Добавле­ние сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.

Промывание кишечника, кишечный диализ

При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочеви­ны, 2.9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из кишечника этих веществ можно добиться уменьше­ния интоксикации, поэтому для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ, сифонные клизмы. Наи­более эффективен кишечный диализ. Его выполняют с помощью двухканального зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предна­значен для раздувания баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете кишки. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда вводят в тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8-10 л гипертони­ческого раствора следующего состава: сахароза — 90 г/л, глюкоза — 8 г/л, калия хлорид — 0,2 г/л, натрия гидрокарбонат — 1 г/л, натрия хлорид — 1 г/л. Кишечный диализ эффективен при уме­ренных явлениях уремической интоксикации.

В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого интоксикации применяются сорбит и ксилит. При вве­дении их внутрь в дозе 50 г развивается выраженная диарея с по­терей значительного количества жидкости (3-5 л в сутки) и азоти­стых шлаков.

При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного раствора Янга следующего состава:

маннитол — 32.8 г/л, натрия хлорид — 2.4 г/л, калия хлорид — 0.3 г/л, кальция хлорид — 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат — 1.7 г/л. За 3 ч следует выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается через 25 мин после прекращения приема. Раствор принимают 2-3 раза в неделю. Он приятен на вкус. Маннитол можно заменить сорбитом. После каждой проце­дуры мочевина в крови снижается на 37.6%, калий — на 0.7 ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, креатинина — не меняется. Продолжительность курса лечения — от 1.5 до 16 меся­цев.

Желудочный лаваж (диализ)

Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого метаболизма начи­нают выделяться слизистой оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. Перед промыва­нием желудка определяют уровень мочевины в желудочном содер­жимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом мень­ше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможно­сти желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора на­трия гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером. За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.

Протнвоазотемические средства

Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их протииоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При отсутствии индивидуальной неперено­симости их можно назначать в консервативной стадии ХПН.

Хофитол — очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и внутримышечного введения, курс лечении — 12 инъекций.

Леспенефрил — получен из стеблей и листьев бобового расте­ния леспедезы головчатой, выпускается в виде спиртовой настоики или лиофилизированного экстракта для инъекций. Применяет­ся внутрь по 1-2 чайные ложки в день, в более тяжелых случаях — начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для поддерживающей терапии назначается длительно по 0,5-1 чайной ложке через день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизиро­ванного порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в день). Вводится также внутривенно ка-псльно в изотоническом растворе натрия хлорида.

Анаболические препараты

Анаболические препараты применяются для уменьшения азо­темии в начальных стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение 2-3

недель.

Парентеральное введение дезинтоксикационных средств

Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.

Коррекция ацидоза

Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Не­обходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе воз­можно развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.

При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению рН. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в сутки. Натрия лактат противо­показан при нарушениях функции печени, сердечной недостаточ­ности и других состояниях, сопровождающихся образованием мо­лочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно использо­вать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При выра­женном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутрнвенно в виде 4.2% раствора. Количество необходимого для коррекции аци­доза 4.2% раствора можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ у масса тела (кг), где ВЕ — дефицит буферных основании (ммоль/л). Если не представляется возможным определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева об­ращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердеч­ной недостаточности.

При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается аци­доз и вследствие этого количество ионизированного кальция также снижается, что может привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза при­меняют трисамин. Его преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует внутриклеточный рН. Однако многие считают применение трисамина противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих случаях воз­можна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил широкого применения как средство для купирования ацидоза при

хпн.

Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки, сердечная недостаточность, высокая артериаль­ная гипертензия, гипернатриемия. При гипернатриемии рекомен­дуется сочетанное применение соды и 5% раствора глюкозы в со­отношении 1:3 или 1:2.

Лечение артериальной гипертеизии

Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертен­зия резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. ст., а диастолическое — от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить.

Лечение больных ХПН с артериальной гипертензией включа­ет:

1. Ограничение в диете поваренной соли до 3-5 г в день, при тяжелой степени артериальной гипертензии — до 1-2 г в день, причем как только АД нормализуется, потребление соли сле­дует увеличить.

2. Назначение натрийуретиков — фуросемида в дозе 80-140-160 мг в сутки, урегита (этакриновой кислоты) до 100 мг в сутки.

Оба препарата несколько увеличивают клубочковую фильтра­цию. Эти препараты применяют в таблетках, а при отеке лег­ких и других ургентных состояниях — внутривенно. В боль­ших дозах эти препараты могут вызвать снижение слуха и усилить токсическое действие цефалоспоринов. При недоста­точной эффективности гипотензивного действия этих диуретиков любой из них можно комбинировать с гипотиазидом (25-50 мг внутрь утром). Однако гипотиазид следует приме­нять при уровне креатинина до 0.25 ммоль/л, при более вы­соком содержания креатинина гипотиазид неэффективен, к тому же увеличивается опасность гиперурикемии.

3. Назначение гипотензивных препаратов преимущественно центрального адренергического действия — допегита и клофелина. Допегит превращается в ЦНС в альфаметилнорадреналин и вызывает снижение АД путем усиления депрессорных влияний паравентрикулярного ядра гипоталамуса и стимуля­ции постсинаптических а-адрснорецепторов продолговатого мозга, что приводит к снижению тонуса вазомоторных цен­тров. Допегит можно применять в дозе 0.25 г 3-4 раза в день, препарат повышает клубочковую фильтрацию, однако выве­дение его при ХПН значительно замедляется и его метаболиты могут накапливаться в организме, обусловливая ряд по­бочных действий, в частности, угнетение ЦНС и снижение сократительной способности миокарда, поэтому суточная доза не должна превышать 1.5 г. Клофелин стимулирует а-адрснорецепторы ЦНС, что приводит к торможению симпа­тической импульсации из сосудодвигательного центра в ме­дуллярную субстанцию и продолговатый мозг, что вызывает снижение АД. Препарат также снижает содержание ренина в плазме крови. Назначается клофелин в дозе 0.075 г 3 раза в лень, при недостаточном гипотензивном эффекте доза увели­чивается до 0.15 мг 3 раза в день. Целесообразно сочетание допегита или клофелина с салуретиками — фуросемидом, гипотиазидом, что позволяет снизить дозу клофелина или допегита и уменьшить побочные действия этих препаратов.

4. Возможно в ряде случаев применение b-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана). Эти препараты снижают секрецию ренина, их фармакокинетика при ХПН не нарушается, поэтому И. Е. Тареева допускает их применение в больших суточных дозах — до 360-480 мг. Однако такие большие дозы требуются не всегда. Лучше обходиться мень­шими дозами (120-240 мг и сутки) по избежание побочных действии. Терапевтический эффект препаратов усиливается при сочетании их с салуретиками. При сочетании артериальной гипертензии с СН при лечении b-адреноблокаторами следует соблюдать осторожность.

5. При отсутствии гипотензивного эффекта от вышеперечислен­ных мероприятий целесообразно применение периферических вазодилататоров, так как эти препараты обладают выражен­ным гипотензивным эффектом и повышают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Применяется празозин по 0.5 мг 2-3 раза в день. Особенно показаны инги­биторы АПФ — капотен (каптоприл) по 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день. Преимуществом капотена и его аналогов является их нормализующее действие на внутриклубочковую гемодинамику.

При рефракторной к лечению артериальной гипертензии на­значают ингибиторы АПФ в комбинации с салуретиками и b-блокаторами. Дозы препаратов уменьшают по мере прогрессирования ХПН, постоянно контролируют скорость клубочковой фильтрации и уровень азотемии (при преобладании реноваскулярного механизма артериальной гипертензии снижаются фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации).

Для купирования гипертонического криза при ХПН внутривенно вводят фуросемид или верапамил, сублингвально применя­ют каптоприл, нифедипин или клофелин. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии применяют экстракорпоральные методы выведения избытка натрия: изолированную ультрафильтрацию крови, гемодиализ (И. М. Кутырина, Н. Л. Лившиц, 1995).

Нередко большего эффекта гипотензивной терапии можно добиться не повышением дозы одного препарата, а комбинацией двух или трех препаратов, действующих на различные патогенети­ческие звенья гипертензии, например, салуретика и симпатолитика, b-блокатора и салуретика, препарата центрального действия и салуретика и др.

Лечение анемии

Характеристики

Список файлов реферата