diser (676794), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Известно, что коре больших полушарий принадлежит решающая роль в процессах компенсации двигательных функций (Асратян Э.А., 1960). А биоритмы мозга отражают состояние его регуляторных систем, активный поиск его функциональных звеньев (Василевский Н.Н., 1975). Однако, перестройка биоэлектрической активности в ней в ходе адаптации ребенка к деформациям позвоночника, таза и тазобедренных суставов практически не исследовалась.

Функциональное состояние коры больших полушарий оценивалось по электроэнцефалограмме (ЭЭГ) лобно-затылочного отведения. Проведенные ранее исследования показали, что в норме в покое в зависимости от возраста преобладает тета- или альфа-ритмы (Зенков Л.Р., 1996; Князева М.Г. с соавт., 1996). В 15–17 лет энцефалограмма приобретает все признаки взрослого человека. Наши показатели группы здоровых полностью согласуются с литературными данными. При изучаемой нами патологии наблюдается сдвиг в распределении мощности ритмов влево, то есть регистрируется увеличение мощности дельта-ритма, характеризующего нарушение метаболических процессов, в частности связанных со стволовыми структурами головного мозга (рис. 11).

Р ис. 11. Вариационное распределение ритмов ЭЭГ (лобно-затылочное отведение): 1 – здорового ребенка в возрасте 10–13 лет; 2 – больного ребенка с асимметрией таза в возрасте 10–13 лет.

При анализе вероятности распределения ритмов (Сороко С.Н., 1984; Сидоренко Г.В. с соавт., 1989) наиболее характерно увеличение связей (вероятность от 0.5 до 0.8) между дельта-тета- ритмами (рис. 12).

Р

а

б

ис. 12. Вероятность распределения связей между ритмами: 1 – у здорового;
2 – у детей с асимметрией таза. – 0.4; – 0.6; – 0.8; – >0.8.

Функциональное состояние mm. Erectum spinae, Gluteus macsimum, Rectus femoris, Biceps femoris.

У здоровых во всех исследуемых мышцах регистрируется интерференционная биоэлектрическая активность. Средние значения частот ЭМГ в мышцах поднимающих позвоночник составили слева в 25.2±4.3 Гц, справа 24.1±2.2 Гц, в большой ягодичной – слева 24.1±3.7 Гц, справа 25.0±6.1 Гц, в двуглавой бедра – слева 27.6±5.5 Гц, справа 27.6±4.4 Гц, в прямой бедра – слева 28.2±3.3 Гц, справа 29.4±2.2 Гц.

У детей с асимметрией таза интерференционная ЭМГ часто чередуется с медленными волнами. Среднее значения частот ЭМГ соответственно составила: слева 16.6±7.1 Гц (достоверность отклонения от нормы р<0.05), справа 16.3±2.4 Гц (р<0.05), слева 16.3±4.1 Гц (р<0.05), справа 158±5.2 Гц (р<0.05), слева 16.8±3.5 Гц (р<0.02), справа 14.7±5.1 Гц (р<0.01), слева 11.6±2.8 Гц (р<0.001), справа 17.5±4.4 Гц (р<0.05).

Вариационное распределение частот представлено на рисунках 13–15.

Р ис. 13. Вариационное распределение частот ЭМГ мышц спины: а – мышца, поднимающая позвоночник слева; б – мышца, поднимающая позвоночник справа. 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза.

Р ис. 14. Вариационное распределение частот ЭМГ мышц ягодиц: а – слева; б – справа; 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза.

Р ис. 15. Вариационное распределение частот ЭМГ двуглавой мышцы бедра:
а – слева; б – справа; 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза.

Р ис. 16. Вариационное распределение частот ЭМГ прямой мышцы бедра:
а – слева; б – справа; 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза.

Из результатов исследований вытекает, что достоверно снижается средняя частота, а в вариационном распределении частот наблюдается сдвиг частот влево. Это свидетельствует о том, что при данном заболевании происходит функциональные изменения в мышцах, повышается процент медленных и уменьшается процент быстрых (фазических) мышечных волокон. Можно предположить перерождение мышечных волокон в жировые клетки. Конечно, это требует морфологического подтверждения.

Н ами изучалась зависимость между асимметрией таза с укорочением левой и правой ног и биоэлектрической активностью мышцы поднимающей позвоночник и большой ягодичной мышцы. Были получены следующие средние показатели частот ЭМГ. При асимметрии таза с укорочением правой ноги для мышц поднимающей позвоночник слева 16.4±3.4 Гц, справа 16.7±2.4 Гц, для большой ягодичной мышцы слева 14.6±4.1 Гц, справа 16.6±2.6 Гц. При асимметрии таза с укорочением левой ноги для мышц поднимающей позвоночник слева 17.2±2.2 Гц, справа 17.3±3.1 Гц, для большой ягодичной мышцы слева 16.7±4.1 Гц, справа 16.4±3.4 Гц. Из анализа средних значений видно, что достоверных различий нет. Совсем другая картина наблюдается при построении вариационного распределения частот.

Рис. 17. Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы ягодиц при:
а – правосторонней асимметрии таза (слева). 1 – у здорового; 2 – у больного.

Р ис. 17. (продолжение). Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы ягодиц при: б – левосторонней асимметрии таза (справа). 1 – у здорового; 2 – у больного.

Р ис. 18. Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы, поднимающей позвоночник при: а – правосторонней асимметрии таза (слева). 1 – у здорового; 2 – у больного.

Р ис. 18. (продолжение). Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы, поднимающей позвоночник при: б – левосторонней асимметрии таза (справа). 1 – у здорового; 2 – у больного.

Из рисунка видно, что в первом случае, спектр достоверно смещен влево, что свидетельствует о более грубых изменениях в мышечной системе при асимметрии таза с укорочением правой ноги.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что патология тазового компонента значительно влияет на биоэлектрическую активность коры больших полушарий мозга. Причем эти изменения наблюдаются, вероятно, во всех зонах, так как использовалось лобно-затылочное отведение, отражающее интегральные изменения в головном мозге. Установлено, что заболевание приводит к увеличению мощности дельта- и тета-ритмов связано с нарушениями метаболических процессов в мозге (Илюхина В.А., 1977) и отставанием в созревании мозга. Изучение закономерностей вероятностного распределения ритмов мозга показало на существенный факт, а именно – у больных устойчиво определяется один из генетически определенных факторов – пластичность нервной системы, которая снижена. А это означает снижение сопротивляемости к экстремальным условиям, снижение предельных возможностей мозга, снижение возможностей умственной работы, памяти, несовершенство регуляции физиологической функций.

Аномальное развитие костно-мышечной системы тазового пояса у детей приводит к снижению частоты ЭМГ исследуемых мышц. Любая форма патологического процесса, который связан с утратой большего и меньшего числа источников иннервации, приводит к изменению потенциалов двигательных единиц, отражающих количество мышечных волокон, иннервируемых отдельными мотонейронами (Гехт Б.М. с соавт., 1997). Это может быть связано с уменьшением активности авторегуляционной системы спинного мозга вследствие уменьшения поступления афферентных импульсов и супраспинальных влияний (Бадалян Л.О. с соавт., 1986), с повышением утомляемости мышц и их атрофией. Предполагают, что в основе патогенеза некоторых ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, врожденная косолапость) наряду с пороком первичной закладки костных структур лежит нарушение строения и деятельности спинного мозга (Доценко В.И. с соавт., 1990). При изучаемом заболевании, вероятно двигательная единица более чувствительна к влиянию повреждающих факторов любого заболевания или экзогенной вредности. Можно предположить, что наблюдение изменений электромиографических показателей в течение длительного (возрастного) периода у данной группы больных подтвердит высокую способность организма к пластическим перестройкам.

Состояние регулирующих систем организма к повреждению опорно-двигательного аппарата.

Структурной основой активной приспособительной деятельности организма является взаимодействие физиологических функций и колебательный характер физиологической активности (Баевский Р.М., 1976). Благодаря колебательному характеру функций, система способна поддерживать гибкое взаимодействие со средой, "зондировать" ее состояние и соответственно строить свое оптимальное поведение. Структура биоритмов очень чувствительна к нагрузкам и стрессам. В то же время оценка этой структуры при патологии может дать важные сведения о патогенезе ряда заболеваний (Василевский Н.Н., 1975; Арсентьева Н.И. с соавт., 1996). Любое отклонение от амплитудно-частотных характеристик биологического ритма рассматривается как внутренний десинхроз и отражает состояние неспецифического напряжения.

Изучая статистически показатели биоритма, можно судить и о процессах регуляции. Основной задачей, решаемой с помощью исследования регуляции ритма сердца, является анализ состояния нейрогуморальных механизмов адаптации. Ритм сердца – индикатор вегетативного баланса. Было показано, что статистические показатели ритма сердца косвенно свидетельствуют о состоянии нервной, гуморальной и внутрисердечной регуляции, а также о неспецифическом напряжении организма (Рифтин А.Д., 1990).

В настоящей главе излагаются результаты изучения колебаний длительности ритма сердца в течение трех минут, то есть биоритмы, которые относятся к ритмам высокой частоты. Структура биоритмов определялась с помощью таких статистических показателей как мода, амплитуда моды, ширина гистограммы. Оценка неспецифического напряжения организма определялась по индексу напряжения по Р.М. Баевскому (Баевский Р.М. с соавт., 1984). Метод математического анализа ритма сердца обладает определенной специфичностью при визуальной оценке различных состояний регуляторных систем организма, в частности вегетативной нервной системы.

При исследовании группы больных установлено, что средняя частота сердечных сокращений за три минуты колеблется от 59 до 96 ударов в минуту. Групповая средняя частота составила 70±9.1 ударов в минуту. По реакции сердца на функциональную нагрузку больные распределялись следующим образом: нормальная реакция была у 7 детей, низкая реакция у 2-х детей и высокая реакция у 4-х детей. У всех детей преобладала парасимпатическая регуляция ритма сердца. Гуморальная регуляция ритма сердца не отличалась от нормы и отмечалась тенденция нарушения внутрисердечной регуляции.

Высокие функциональные резервы сердца были выявлены у 7 детей, умеренно снижены у 4-х детей и снижены у 2-х детей. Вегетососудистой дистонии не было выявлено ни у одного пациента. Зарегистрировано повышение артериального давления только у двух больных. В целом по группе выявляется выраженное напряжение организма с возможным снижением трудоспособности.

Таким образом, применение методики оценки процессов регуляции организма по ритму сердца, предложенной Р.М. Баевским и развитым в дальнейшем другими исследователями (Бутуханов В.В., 1989; Арсентьева Н.И. с соавт., 1996; Барабаш А.П. с соавт., 1999), еще раз подтверждает вывод о том, что у больных с поражением тазового компонента нарушается внутрисердечная регуляция ритма. Эта система уже на ранних филогенетических этапах замедляет или усиливает ритм и реализует в пределах парасимпатической нервной системы.

Во время стрессовых ситуаций в организме возникает целый ряд защитно-приспособительных реакций, которые выражаются в гормональных и висцеральных сдвигах. Таким компонентом в висцеральных системах являются изменения в сердечной системе. Нервные структуры, которые организуют эти реакции точно локализованы в структурах гипоталамуса, среднем и продолговатом мозге и названы соответственно висцеральными системами тревоги.

Нами установлено, что у исследованной группы детей в 95 % случаев наблюдается перенапряжение организма. Заинтересованность средних и стволовых структур мозга были получены и в наших результатах по данным ЭЭГ.

Таким образом патология тазового компонента значительно влияет на биоэлектрическую активность коры больших полушарий мозга. Изучена закономерность вероятностного распределения ритмов мозга, при котором снижена пластичность нервной системы. Аномальное развитие костно-мышечной системы тазового пояса у детей приводит к снижению частоты ЭМГ исследуемых мышц, а также происходит уменьшение поступления афферентных импульсов и супраспинальных влияний с данных мышц.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что данные нейрофизиологических исследований детей со структуральной асимметрией таза выявили состояние неспецифического напряжения жизненно важных приспособительных систем организма детей с экогенной патологией, имеющей системный характер.

ГЛАВА 4.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА ФИЗИЧЕСКИМИ И БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ВОЗДЕЙСТВИЯ

4.1. Классический метод лечения.

Классический метод лечения асимметрии таза был применен у 39 пациентов, что составляет 33.3 % от общего числа пролеченных, и включал следующие методы лечения: симметричную лечебную гимнастику; классический массаж; грязелечение; водолечение; физиолечение.

Характерной особенностью методики симметричной гимнастики является одинаковая форма выполнения физических упражнений, то есть симметричность движений, применяемых при всех видах асимметрии таза, соблюдении правил проведения процедуры лечебной гимнастики, индивидуальный подход и строгое соблюдение дозирования физической нагрузки. Во время проведения занятия необходимо обращать внимание на правильное дыхание.

При выполнении упражнений с изометрическим напряжением мышц, с задержкой движения на высоте амплитуды дыхания: в начале движения – вдох, при задержке движения – задержка дыхания, во время возвращения в исходное положение – статическое дыхание 1–3 раза.

Статическое дыхание осуществляется в период пауз между движениями одного и того же упражнения. В период более продолжительного отдыха между упражнениями или группой упражнений осуществляется диафрагмальное дыхание 1–3 раза.

Особенностью функционального лечения асимметрии таза является необходимость формирования прочного и уравновешенного мышечного корсета.

Силовые упражнения могут выполняться в динамике и в изометрическом напряжении мышц, с отягощением и сопротивлением. Укрепление мышечного корсета следует осуществлять в положении разгрузки позвоночника, то есть – лежа.

Мышцы живота лучше укреплять в положении лежа на спине (рис. 19, упражнения 1–15).

Рис. 19. Комбинированные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса.

Мышцы спины – в положении лежа на животе (рис. 20, упражнения 1-17).

Рис. 20. Комбинированные упражнения для укрепления мышц спины, плечевого пояса и ягодиц.

Физическая нагрузка зависит от различных компонентов дозировки упражнений. Поэтому дозировку следует определять в зависимости от возраста, пола, общего состояния здоровья, физического развития ребенка, а также от начала функционального лечения.

Определение физической нагрузки для ребенка осуществляется изменением пульсовой реакции до занятия, на высоте нагрузки и в конце лечебной процедуры. Общая и специальная нагрузка должна осуществляться в соответствии с нормами пульсовой реакции, не нарушая правила многовершинной физиологической кривой.

При первичном поступлении больного ребенка на лечебную гимнастику занятие следует проводить без применения отягощений и сопротивлений в течение полугода. Специальные упражнения в этот период проводятся в виде вольных движений, а также с легкими предметами и снарядами (гимнастические палки, булавы, обручи). Через полгода можно применять сопротивление резинового бинта в один ряд и легкие отягощения (гантели 250–500 гр).

Дозировка движений колеблется в пределах 4–8 и 8–10 кратного повторения. Темп выполнения специальных упражнений – медленный. При выполнении специальных упражнений необходимо соблюдать принцип их рассеивания на разные группы мышц, частую смену исходных положений, чередование работы мышц с их расслаблением и отдыхом. По окончании выполнения специальных упражнений следует проводить пассивный отдых в течение 1–2 минут.

Вследствие частого сочетания со сколиотической осанкой, методика симметричной гимнастики предусматривает максимальное ограничение подвижности позвоночника при выполнении любых упражнений.

Во время занятий в положении лежа необходимо следить за ровным и симметричным положением конечностей, головы и туловища.

Процедура лечебной гимнастики заканчивается заключительной частью в которой проводятся общеразвивающие упражнения, направленные на снижение нагрузки. Подводится итог проведенного занятия. Время занятия от 30 до 45 минут.

Симметричная гимнастика, как одна из наиболее простых и эффективных форм лечебной физкультуры, может широко применяться в практике лечения асимметрии таза. Хорошие результаты лечения достигаются только при соблюдении ортопедического режима, длительном и настойчивом лечении до периода окончания роста скелета, то есть до 18-летнего возраста.

Как показывают наши наблюдения, наилучший лечебный эффект достигается на ранних стадиях заболевания. Поэтому решение задачи раннего выявления и лечения асимметрии таза имеет не только большое практическое, но и социальное значение.

Классический массаж при асимметрии таза проводится по правилам проведения массажа (Васичкин В.И., 1990; Красикова И.С., 1997).

Проводят массаж мышц спины симметрично правой и левой половины, мышц ягодиц, нижних конечностей. Используются приемы поглаживания, интенсивное растирание, глубокое разминание.

Массаж косых и прямых мышц живота проводится симметрично справа и слева. Используются приемы поглаживания, растирания, не глубокое разминание.

В комплексном лечении асимметрии таза применялось и физиолечение.

Дозирование процедур электростимуляции осуществляется индивидуально по силе раздражающего тока. У пациента во время процедуры должны наступать интенсивные, видимые, но безболезненные сокращения мышц. Во время проведения электростимуляции пациент не должен испытывать неприятных ощущений. Отсутствие сокращений или болезненные ощущения свидетельствуют о неправильном расположении электродов или неадекватности применяемого тока. Продолжительность процедуры также индивидуальна и зависит от тяжести патологического процесса, числа стимулирующих мышц и методики лечения. Общая длительность процедуры не должна превышать 30 минут. Процедуры назначают ежедневно. Курс лечения составляет 15–30 процедур каждые три месяца.

Физиолечение включает электростимуляцию прямых и косых мышц живота и мышц спины.

Для проведения электростимуляции мышц нами был использован аппарат “Стимул-1”.

В случае сопутствующего заболевания аваскулярным некрозом головок бедер дополнительно назначаются токи КВЧ на область тазобедренных суставов, которые в свою очередь направлены на активизацию обменных процессов в головке бедренной кости. Проводится по 10 процедур два раза в год.

Грязелечение применяется с целью активизации обменных процессов в организме и профилактики аваскулярного некроза головок бедер.

Процедуры грязелечения проводят через день, всего 10–15 процедур, температура грязи 38–46°С, длительность процедуры 15 минут. При сколиозах и заболеваниях тазобедренных суставов основным видом грязелечебных процедур являются местные грязевые аппликации на область спины и тазобедренных суставов. Детям старшего возраста рекомендован специальный вид грязелечения – электрогрязевые процедуры. Через грязевую лепешку пропускают различные виды электрического тока: гальванический, синусоидально модулированный, диадинамический, высокочастотный (индуктотермия). Эти электрические токи усиливают действие химического фактора грязи, так как способствуют проникновению растворенных в грязи веществ через неповрежденную кожу. Для этой цели рекомендовано проведение электрофореза грязевого раствора, получаемого при отжиме грязи.

Проводятся аппликации на область спины и трусиковой зоны по 10–15 процедур один раз в год.

При заболеваниях, сопутствующих асимметрии таза (сколиоз, некроз головок бедренных костей) проводят процедуры водолечения, включая подводный душ-массаж. Процедура назначается детям с пятилетнего возраста. Душ-массаж представляет собой водолечебную процедуру, при которой тело больного, погруженного в воду, массируют струей воды, подаваемой через шланг. Процедура проводится в большой ванне или специальном микробассейне. Аппарат подводного душа-массажа при помощи встроенного центробежного насоса всасывает воду из ванны и подает ее под заданным давлением (1–2 атм.) в резиновый шланг со сменными насадками. Струей воды из этого шланга и производится массаж. Температура воды в ванне 35–40°С. Продолжительность 5–10 минут. Курс 15–30 процедур. Данные процедуры улучшают крово- и лимфообращение всего организма.

Дополнительно рекомендуется проведение хвойных ванн, которые готовят путем добавления порошкообразного (50–70 мл) или жидкого хвойного экстракта (100 мл). Температура воды индифферентная, 35–37°С, длительность процедуры 10–15 минут. Курс лечения 10–15 процедур.

4.2. Метод лечения с применением асимметричной лечебной гимнастики.

Данным методом было пролечено 39 пациентов, что составило 33.3 % от общего числа пролеченных, которым были проведены следующие процедуры: асимметричная лечебная гимнастика; классический массаж; грязелечение; водолечение; физиолечение.

Особенностью метода является применение асимметричной лечебной гимнастики, при которой физические упражнения на одну группу мышц выполняются несимметрично. Эти упражнения позволяют сконцентрировать лечебное действие локально. При выполнении физических упражнений данной методикой необходимо соблюдать правила проведения процедуры лечебной гимнастики (см. гл. 4.1.).

Специальные корригирующие упражнения должны проводиться на фоне общеукрепляющих мероприятий, улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной, нервно-мышечной. Все упражнения должны выполняться при максимальной разгрузке позвоночника (исходное положение лежа). Темп выполнения специальных упражнений – медленный.

Классический массаж проводится по правилам проведения массажа (проводится массаж мышц спины, ягодиц, нижних конечностей, живота). Если у пациента имеется сопутствующее заболевание такое, как сколиоз, то в данном случае применяется методика асимметричного массажа спины.

На стороне укороченных мышц спины проводятся специальные приемы массажа, такие как растягивание, непрерывная вибрация для расслабление мышечных структур. На стороне перерастянутых мышц спины проводятся специальные приемы массажа, такие как прерывистая вибрация, глубокое разминание, рубление (Васичкин В.И., 1990). Грязелечение, водолечение, физиолечение проводится по описанной ранее схеме (см. гл. 4.1.).

4.3. Метод лечения с применением мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц (ПИР).

Данной методикой было пролечено 39 пациентов, что составило 33.3 % от общего числа пролеченных, которым были проведены следующие процедуры: симметричная лечебная гимнастика; классический массаж; мануальная терапия с применение ПИР; грязелечение; водолечение; физиолечение.

Симметричная лечебная гимнастика, классический массаж, физиолечение, грязелечение, водолечение подробно описано в главе 3.1.

Особенность данного метода заключается в применении манипуляционных приемов мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц.

Таз является важной ключевой зоной в опорно-двигательной системе человека и имеет ряд биомеханических особенностей.

Кости таза представлены: парными безымянными костями, состоящими их трех слившихся костей: подвздошной, лобковой и седалищной и непарной, представленной крестцом. Кости таза имеют сочленения:

• крестцово-подвздошное (КПС);

• пояснично-крестцовое;

• пояснично-крестцовый диск (L5-S1);

• крестцово-копчиковое;

• лобковое сращение (симфиз);

• тазобедренный сустав.

Связочный аппарат таза представлен связками:

• крестцово-бугорной;

• крестцово-остистой;

• крестцово-подвздошной;

• крестцово-поясничной;

• паховой.

К основным мышцам, осуществляющих движения в тазобедренном суставе, сочленениях позвоночника и крестца и способствующих смещениям в собственных сочленениях таза (не имеющих самостоятельных движений) относятся:

• мышцы живота: наружная и внутренняя косые, прямая, поперечная, пирамидальная;

• большая и малая поясничные и подвздошная;

• стройная;

• портняжная;

• длинная, короткая и большая приводящие мышцы;

• гребешковая;

• напрягатель широкой фасции бедра;

• большая, средняя и малая ягодичные мышцы;

• четырехглавая мышца бедра;

• гамстринг (двуглавая бедра, полуперепончатая, полусухожильная);

• грушевидная;

• квадратная мышца поясницы;

• многораздельная поясничного отдела, длиннейшая мышца спины;

• подвздошно-реберная;

• верхняя и нижняя близнецовые;

• копчиковая.

При ходьбе осуществляются самостоятельные движения в тазобедренных суставах и в сочленениях крестца с позвоночником. В крестцово-подвздошном сочленении и симфизе возможны сопряженные смещения (суставная игра). Движения крестца и симфиза сопряжены с актом ходьбы, движениями в поясничном отделе позвоночника, движениями плечевого пояса, дыханием, кранио-сакральным ритмом.

Таким образом, кости таза соединяются между собой сочленениями, связками и мышцами при этом осуществляются характерные движения:

• флексия и экстензия в КПС;

• боковой наклон крестца;

• передняя и задняя торзия на косых осях;

• ротация таза вправо, влево;

• ротация в подвздошно-крестцовом сочленении (КПС);

• скольжение вверх и вниз в симфизе;

• крестцовые дыхательные синкинезии (вдох – флексия крестца, выдох – экстензия крестца).

При асимметрии таза нарушаются функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы – мышц, капсул связок суставов. Происходит соматическая дисфункция таза.

Дисфункция таза диагностируется методами осмотра, пальпации, проведением специальных тестов.

При осмотре оценивается взаиморасположение элементов опорно-двигательной системы. Оценивается положение стоп, в том числе расстояние между ними, лодыжки, коленные суставы, тазобедренные суставы, вертелы, ягодичные складки, подвздошные гребни, кривизна позвоночника, надплечья, плечевой пояс, положение головы относительно позвоночника, плечевого пояса и тазового пояса.

При пальпации оценивают элементы таза в разных положениях. В положении стоя оценивают расположение гребней подвздошных костей. В положении сидя оценивают нижний угол крестца, поясничный сколиоз. В положении лежа на спине оценивают расположение лонных бугорков, расположение пупка, длинны ног. В положении лежа на животе оценивают основание крестца, расположение седалищных бугров.

Для коррекции дисфункции таза используют манипуляционные приемы мануальной терапии. Мануальная терапия включает следующие приемы:

– вентральная мобилизация крестцово-подвздошного сочленения. Пациент находится в положении лежа на животе. Врач проводит вентральную мобилизацию давлением разогнутой правой руки на крестец. Левая рука накладывается сверху на правую, усиливая постепенно нарастающее давление в вертикальном направлении (рис. 21).

Рис. 21. Вентральная мобилизация крестцово-подвздошного сочленения.

– мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в противонутации. Пациент находится в положении больного на животе. Врач стоит сбоку от больного, установив перекрещенные руки так, что основание одной ладони приходится на нижний сегмент крестца, а другой – на заднюю верхнюю ость крыла подвздошной кости. Давление на крестец оказывается в вентро-каудальном направлении, а на крыло подвздошной кости – в вентро-краниальном направлении (рис. 22).

Рис. 22. Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в противонутации

– мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в экстензии с вращением крыла подвздошной кости вперед. Для этого пациент лежит на боку у края стола. Вышележащая нога согнута в коленном суставе, а ее стопа лежит в подколенной ямке разогнутой нижележащей ноги. Ладонью краниально расположенной руки врач контактирует с задней верхней остью крыла подвздошной кости, а ладонью, расположенной каудально – с седалищным бугром. Обе руки синхронно оказывают давление, придающее крылу подвздошной кости вращение вперед (рис. 23).

Рис. 23. Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в экстензии с вращением крыла подвздошной кости вперед.

– мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в положении лежа на спине. Если врач стоит от пациента сбоку, то следует подпирать свой локоть боковой частью туловища. Толчок идет одновременно плечом и туловищем. При необходимости воздействия на другой сустав, врач становится с другой стороны и положение рук меняется (рис. 24).

Рис. 24. Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в положении лежа на спине.

Дополнительно при дисфункции таза проводится мышечно-энергетическая коррекция, которая базируется на суставной биомеханике и нейромышечных рефлекторных механизмах. Нейромышечные механизмы, используемые в мышечно-энергетической технике, представляют изометрическое напряжение и постизометрическую релаксацию, рецепторное торможение, миотатический и антимиотатический рефлексы.

При верхнем смещении лобковой кости проводится коррекция следующим образом:

– исходное положение лежа на спине, КПС на стороне дисфункции на краю стола, нога опущена со стола. Врач фиксирует подвздошную кость со "здоровой" стороны, второй рукой оказывает давление на голень, адекватно сопротивляясь попытке пациента поднять ногу к потолку, затем пациент расслабляет ногу врач в этот момент продолжает давление до ощущения барьера. Повторяется три раза (рис. 25).

Рис. 25. Коррекция при верхнем смещении лобковой кости.

При нижнем смещении лобковой кости проводится коррекция:

– исходное положение пациента на спине. Врач стоит на противоположной стороне дисфункции. Врач сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, осуществляет аддукцию и небольшую внутреннюю ротацию до ощущения барьера, пальпируя при этом второй рукой КПС. Второй рукой обхватывает седалищный бугор на стороне дисфункции и смещает его краниально до барьера. Пациент при этом давит ногой каудально против сопротивления врача, пытаясь осуществить экстензию в тазобедренном суставе (рис. 26). Повторяется три раза.

Рис. 26. Коррекция при нижнем смещении лобковой кости.

При передней ротации подвздошной кости проводится коррекция:

– исходное положение пациента на животе у края со стороны дисфункции, нога согнута в КПС и опущена за край стола. Врач придает ноге пациента положение отведения, наружной ротации и флексии до барьера, стопа упирается в бедро врача, который поддерживает снизу колено пациента. Второй рукой врач контролирует изменения положения КПС (рис. 27). Повторяется 3–5 раз.

Рис. 27. Коррекция при передней ротации подвздошной кости.

При задней ротации подвздошной кости проводится коррекция:

– исходное положение пациента – на животе. Врач стоит со стороны, противоположной дисфункции, поднимает ногу, согнутую в коленном суставе под прямым углом, до ощущения свободы в КПС и доводит до барьера. Вторая рука – на гребне подвздошной кости, оказывает давление вдоль гребня подвздошной кости. Пациент давит коленом на руку врача вниз, затем – расслабление, в этот момент врач усиливает экстензию в тазобедренном суставе (рис. 28). Повторяется 5 раз.

Рис. 28. Коррекция при задней ротации подвздошной кости.

При дисфункции типа "крыло наружу" проводится коррекция:

– исходное положение пациента на спине, врач сбоку у стороны дисфункции. Нога на стороне дисфункции сгибается в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом, одна кисть располагается под подвздошной костью и смещает ее кнаружи, второй рукой врач приводит согнутую ногу до барьера – оба движения проводятся одновременно. Пациент пытается отвести ногу против сопротивления руки врача – расслабление – врач усиливает давление до барьера (рис. 29). Повторяется 3 раза.

Рис. 29. Коррекция при дисфункции типа " крыло наружу".

При дисфункции типа "крыло внутрь" проводится коррекция:

– исходное положение пациента на спине, врач сбоку у стороны дисфункции. Одной рукой врач сгибает колено и бедро пациента и располагает стопу с наружной стороны колена второй ноги, отводя ногу до барьера, располагая кисть в области внутренней поверхности согнутого колена, вторая кисть фиксирует таз в области подвздошной кости на стороне противоположной дисфункции. Пациент пытается осуществить внутреннюю ротацию против сопротивления врача, расслабление, в этот момент врач усиливает наружную ротацию до нового барьера (рис. 30). Повторяют 3 раза.

Рис. 30. Коррекция при дисфункции типа "крыло внутрь".

Коррекция истинной разницы длины ног проводится ортопедической стелькой.

Обязательным условие при использовании данного метода консервативного лечения при асимметрии таза, является применение симметричной лечебной гимнастики, для достижения стойкой и продолжительной коррекции дисфункции таза.

Контрольные осмотры проводят каждые три месяца.

4.4. Особенности ведения пациентов в возрасте до одного года.

Диагноз асимметрии таза можно поставить в возрасте до одного года. Клиническая картина полностью соответствует клинике дисплазии тазобедренных суставов, а именно наблюдается асимметрия половой щели у девочек, асимметрия ягодичных складок, изменены контуры передней брюшной стенки (с одной стороны рельеф ее гладкий, а с другой определяется выступание крыла подвздошной кости, обусловленное сагиттальной ориентацией подвздошной кости таза).

Рентгенологическое исследования таза подтверждало, что именно с этой стороны ограничено отведение бедра до горизонтальной плоскости, так как половина таза ориентирована в пространстве неправильно, не во фронтальной, а ближе к сагиттальной плоскости. Данные КТ подтверждали это. Кроме того, измерение расстояний от пупка до передне-верхних остей подвздошных костей и относительных длин нижних конечностей подтверждали их асимметрию. Антропометрические измерения не всегда соответствовали данным рентгенологических исследований, это связано с тем, что у некоторых пациентов сформирована многоплоскостная деформация таза, что подтверждалось пространственным компьютерным конструированием (рис.31).

Рис. 31. КТ – пространственное компьютерное конструирование.

Данным методом было пролечено 20 пациентов, что составило 14.5 % от общего числа пролеченных больных. Он включал следующие методы лечения: массаж; лечебную гимнастику; постизометрическую релаксацию мышц (ПИР).

Массаж и лечебная гимнастика проводятся в помещении при температуре 20–22°С на пеленальном столе, а в домашних условиях – на обычном столе. На стол кладут вчетверо сложенное байковое одеяло, сверху клеенку и чистую индивидуальную пеленку. Ребенка на время процедур полностью обнажают.

Массаж детям до одного ода проводят по общепринятой методике (Красикова И.С., 1997), особенностью является то, что все приемы проводят легко и нежно, движением в лучезапястном суставе, так, чтобы на тело ребенка падала только тяжесть кисти. Массаж включает:

• массаж спины – поглаживание, растирание, глубокое разминание кончиками пальцев рук массажиста – 4–5 приемов;

• массаж ягодиц – поглаживание, растирание, глубокое разминание;

• массаж ног – поглаживание, растирание, глубокое разминание кончиками пальцев рук массажиста – 4–5 приемов, детям до 4 месяцев проводится дифференцированный массаж ног с целью снижения их гипертонуса;

• массаж живота – круговое поглаживание 5–6 раз, встречное поглаживание 5–6 раз, поглаживание и растирание косых мышц живота 5–6 раз, круговое поглаживание 5–6 раз.

Продолжительность массажа 15–20 минут.

Лечебную гимнастику детям до одного года подразделяют на 3 группы физических упражнений.

1-я группа – рефлекторные упражнения, основанные на безусловных рефлексах (рис 32).

Рис. 32. Рефлекторные упражнения: а – "ползание" на животе; б – "ползание" на спине.

2-я группа – активные упражнения, направленные на повышение двигательной активности ребенка (рис. 33).

Рис. 33. Активные упражнения: а, б – упражнения на сопротивление; в – сгибание и разгибание ног вместе.

3-я группа – пассивные упражнения, направленные на активизацию двигательной активности в тазобедренных суставах (рис. 34).

Р

а

ис. 34. Пассивные упражнения в 3-й группе: а – сгибание и разгибание ног попеременно; б – одновременно разведение ног в тазобедренных суставах; в – пассивные движения в тазобедренном суставе (сгибание, отведение, разгибание).

ПИР – постизометрическая релаксация мышц проводится врачом с учетом рентгенометрических исследований. Если у ребенка опущение одной половины таза, то проводится прием растяжения подвздошно-поясничной мышцы с другой стороны. Приводим пример.

Больной С., 3 мес.

Объективно отмечается асимметрия ягодичных складок, ниже слева, ограничение отведения правого бедра (рис. 35).

Рис. 35. Фото б-й С., 3 мес. Асимметрия ягодичных складок.

Вытяжение бедра со стороны короткой ноги (при наличии рентгенограммы).

Пример: на данном рентген снимке определяется правая короткая нога. В данном случае ПИР проводят с правой подвздошно-поясничной мышцей.

Р

а

б

ис. 36. Вытяжение бедра со стороны короткой ноги: а – р-грамма; б – приемы ПИР.

Данный метод лечения проводится по следующей схеме:

• Массаж, лечебная гимнастика, ПИР проводится по 15–20 процедур три месяца, а затем 15–20 процедур через три месяца до полного выравнивания тазового компонента.

Р

а

б

ис. 37. R-грамма а – до лечения; б – через 6 мес. после лечения.

ГЛАВА 5.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ

5.1. Критерии оценки результатов лечения.

В связи с тем, что в литературных источниках нет критериев оценки результатов лечения асимметрии таза, нами был применен стандартный статистический метод анализа. Результаты обработаны методами статистики, реализованными в пакете статистических программ STATISTICA для Windows 98 на ПК Pentium-133.

Использовался сравнительный анализ между группами с использованием статистики Стьюдента и дополнительно была разработана схема сравнительного внутригруппового и группового анализа с применением сигмального отклонения от средне группового значения показателя.

Статистический анализ проводится с вычислением общепринятых показателей средней арифметической, среднеквадратического отклонения, ошибки средней.

Достоверность различий средних арифметических показателей оценивали по t-критерию Стьюдента для двух выборок с попарно связанными вариантами.

Исследование статистических связей между количественными показателями проводилось путем определения коэффициента корреляции и оценки уровня значимости коэффициента корреляции.

Критическим значением служила табличная величина с учетом объема выборки (39) равное 2.02, доверительной вероятности p=0.05, принятая в исследованиях биологии и медицине при p<0.05.

Если по критерию Стьюдента различия между анализируемыми средними величинами оказывались достоверными, то динамика лечения расценивалась как положительная.

Анализируя результаты лечения, мы оценивали следующие параметры и признаки: изменения жалоб, объективного статуса, функции, рентгенологических, компьютерно-томографических, антропометрических и динамометрических данных. Каждый из этих показателей был детализирован и в окончательном варианте представлен в форме кода для удобства статистической обработки полученных данных.

Жалобы:

• на перенос таза;

• на боли в поясничной области;

• боли в тазобедренных суставах.

Объективный статус:

• асимметрия надплечий;

• асимметрия углов лопаток;

• асимметрия углов талии;

• асимметрия остей подвздошных костей;

• расстояние от пупка до верхних остей подвздошных костей;

• расстояние от верхних остей подвздошных костей до наружного надмыщелка большеберцовой кости;

• асимметрия расположения (КПС) (крестцово-подвздошных сочленений).

Рентгенологические изменения:

• форма трапеции неравнобедренная.

• форма треугольника неравнобедренная.

КТ изменения:

• индекс плотности костей таза и головки бедра;

• изменение в пространстве.

ЯМР изменение:

• расположение мышечных структур.

Электромиографические изменения:

• электропроводимость мышц спины, ягодиц, м. бедра.

Динамометрия:

• ручная

• становая.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась на основании клинического анализа детей с асимметрией таза в сроки от 1 до 2.5 лет.

Сравнительная оценка результатов лечения проводилась по выше перечисленным критериям, описанных в главе 4.1., осуществлялась с учетом разбивки детей по возрастным группам в зависимости от метода лечения. Нами пациенты были разделены на 4 возрастные группы (табл. 1).

В возрасте от 0 до 1 года было пролечено 20 пациентов, что составило 14.5 % от общего числа пролеченных больных.

В возрасте от 1 года до 3 лет 1-й группы больных было 2 человек, во 2-й группе 0 человек, в 3-й группе – 0 человек. В результате малого процента пациентов этой возрастной группы статистическая работа нами не проводилась.

Сравнительная статистическая оценка проводилась у пролеченных пациентов в 3 и 4-й возрастных групп. В результате сравнения 3-х групп детей, которым были применены разные методы консервативного лечения. Результаты их лечения представлены следующим образом (табл. 7, 8).

При оценке степени тяжести асимметрии таза, нами использовалась классификация на основании рентгенометрических показателей, разработанной В.И. Садофьевой (1990), Н.Г. Смирновой (1994). По данным В.И. Садофьевой о правильном развитии таза в горизонтальной плоскости можно судить по равенству размеров обеих подвздошных костей и расположениею симфиза лобковых костей на продолжении оси позвоночника, в сагиттальной плоскости по симметричности форм запирательных отверстий, во фронтальной плоскости по расположению на одном уровне верхних остей подвздошных костей и седалищных бугров. В случае несовпадения этих показателей определялась асимметрия таза. В зависимости от рентгенометрических показателей, которыми выступали две фигуры (трапеция и треугольник), рассчитывались их смежные углы, величины которых в норме равны (рис. 38 а, б).

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения детей с асимметрией таза
в зависимости от примененного метода лечения

Наименование параметра	До лечения															После лечения															Эффективность лечения
		1 метод					2 метод					3 метод					1 метод					2 метод					3 метод					1 мет.			2 мет.			3 мет.
			n		%			n		%			n		%			n		%			n		%			n		%			%			%			%
Жалобы
1. На перекос таза	39			100		39			100		39			100		5			12.8		7			17.9		3			7.6		87.2			82.1			92.4
2. На боли в поясничной области	12			30.7		11			28.2		14			35.8		–			–		–			–		–			–		100			100			100
3. На боли в тазобедренных суставах	3			7.6		2			5.1		1			2.5		–			–		–			–		–			–		100			100			100
Объективный статус
1. Асимметрия надплечий	39			100		39			100		39			100		5			12.8		6			15.3		1			2.5		87.2			84.7			97.5
2. Асимметрия углов талии	39			100		39			100		39			100		5			12.8		6			15.3		1			2.5		87.2			84.7			97.5
3. Асимметрия остей подвздошных костей	39			100		39			100		39			100		5			12.8		6			15.3		1			2.5		87.2			84.7			97.5
4. Асимметрия расстояний от пупка до верхних остей подвздошных костей	39			100		39			100		39			100		2			5.1		4			10.2		–			–		94.8			89.8			100
5. Асимметрия расстояний от верхних остей до наружных надмыщелков большеберцовых костей	39			100		39			100		39			100		3			7.6		7			17.9		–			–		92.4			82.1			100
6. Асимметрия крестцово-подвздошных сочленений	39			100		39			100		39			100		5			12.8		7			17.9		–			–		87.2			82.1			100
Рентгенологические изменения
1. Форма трапеции не- равнобедренная	39			100		39			100		39			100		28			71.7		37			97.8		24			61.5		28.3			2.2			38.5
2. Форма треугольников неравнобедренная	39			100		39			100		39			100		28			71.7		37			94.8		24			61.5		28.3			5.2			38.5
Компьютерно-томографические изменения
1. Отклонение верхних остей подвздошных костей	39			100		39			100		39			100		28			71.7		37			94.8		24			61.5		28.3			5.2			38.5
2. Смещение У-образных хрящей	39			100		39			100		39			100		28			71.7		37			94.8		24			61.5		28.3			5.2			38.5
3. Разница расположения седалищных бугров	39			100		39			100		39			100		28			71.7		37			94.8		24			61.5		28.3			5.2			38.5
4. Индекс плотности костной ткани	21			100		24			100		27			100		21			100		24			100		27			100		0			0			0
Электромиографические изменения
1. Асимметрия мышц спины	–			–		–			–		13			100		–			–		–			–		–			–
2. Асимметрия мышц ягодиц	–			–		–			–		13			100		–			–		–			–		–			–
Электроэнцефалографические изменения
Электроэнцефалографические изменения	–			–		–			–		13			100		–			–		–			–		–			–

Таблица 8

Сравнительная оценка результатов лечения
в зависимости от метода воздействия

Показатель	Сроки лечения	Методы лечения						От рождения до 1 года
		1 метод		2 метод		3 метод
		3–7 лет	7–15 лет	3–7 лет	7–15 лет	3–7 лет	7–15 лет
Динамомет-рия cтано-вая	15 дней	16.5±4.34*	14.5±2.3*	0	0.8±0.8	26.0±3.6*	12.4±1.6*	–
	3 месяца	36.3±10.4*	27.1±3.3*	7.8±2.9*	5.2±1.2*	36.8±5.3*	20.1±3.0*	–
	6 месяцев	65.3±14.7*	45.5±5.06*	58.5±14.5*	29.8±4.1*	55.3±10.1*	36.9±5.4*	–
	1 год	104.4±16.1*	63.5±5.4*	75.9±14.8*	41.6±5.5*	78.5±21.4*	47.5±5.9*	–
Расст. от пупка до гребней подвздошн. к. справа	15 дней	2.9±1.0	0.3±0.5	0	0.1±0.1	0.8±1.8	0.8±0.6	–
	3 месяца	2.3±1.3*	0.4±0.8	0.6±1.3	1.5±0.4*	0.2±2.0*	1.6±0.7*	–
	6 месяцев	0.3±1.4*	2.4±1.00*	3.8±2.5	5.4±0.4*	5.7±2.5*	6.1±1.4*	–
	1 год	3.6±1.5*	5.5±0.9*	4.4±1.4*	6.2±0.7	8.9±3.1*	9.7±8.04*	–
Расст. от пупка до гребней подвздошн. к. слева	15 дней	0.5±1.6	0.3±0.8	0	0	1.4±1.8*	1.2±0.7*	–
	3 месяца	1.7±2.2*	0.3±0.9	2.0±0.9	1.5±1.7	1.3±1.8*	2.5±0.8*	–
	6 месяцев	4.3±2.8*	2.6±0.9*	9.2±1.3*	5.8±4.8	6.9±2.3*	6.4±1.07*	–
	1 год	8.5±3.0*	6.6±1.2*	5.9±15.7*	4.4±2.4	8.9±2.3*	12.3±1.7*	–
Отн. длина правой ноги	15 дней	0.2±0.1	0.2±0.1	5.1±5.1	0.04±0.04	1.5±0.1*	0.19±0.16	1.7±0.38
	3 месяца	0.5±0.3*	0.2±0.1	0.9±0.3	0.5±0.45	1.8±2.3*	0.5±0.1*	1.6±0.35*
	6 месяцев	1.2±0.47*	0.8±0.1*	2.6±2.7	1.8±1.4	3.3±1.3*	1.5±0.2*	1.6±0.3*
	1 год	2.8±0.46*	1.9±0.1*	3.8±3.9	2.2±2.5	4.1±1.2*	2.6±0.3*	1.8±0.4*
Отн. длина левой ноги	15 дней	0.08±0.1	0.1±0.14	0.1±0.1	0.02±0.06	0.4±1.6*	0.03±0.1	1.7±0.3
	3 месяца	0.5±0.28	0.07±0.2	0.5±0.2	0.3±0.1	0.9±1.1*	0.3±0.1*	1.6±0.35*
	6 месяцев	1.1±0.24*	0.4±0.2*	1.8±1.6	1.7±1.4	2.3±1.2*	1.3±0.1*	1.6±0.36*
	1 год	2.7±0.3*	1.5±0.3*	3.0±3.8	2.3±2.4	3.1±1.0*	2.4±0.2*	1.8±0.4*
Сила мышц живота	15 дней	32.3±6.9	56.29±11.8	18.0±11.7	0.6±0.3	47.1±5.9*	24.4±6.5*	–
	3 месяца	97.1±12.2	12.3±28.5*	74.4±28.5	29.1±7.2*	81.4±16.5*	72.8±29.1*	–
	6 месяцев	153.8±23.6*	173.3±35.2*	196.0±28.5*	89.0±11.5*	138.5±19.5*	107±45.2*	–
	1 год	197.4±34.8*	250.7±62.2*	231.9±41.7*	148.9±20.5*	138.0±19.4*	187±61.4*	–
Сила мышц спины	15 дней	54.0±13.2	55.3±18.3	46.4±14.5*	54.3±13.4*	53.8±9.7*	19.9±3.1*	–
	3 месяца	103.5±17.5	119.6±41.7	82.1±21*	98.8±29.9*	98.8±22.3	39.8±4.6*	–
	6 месяцев	174.7±19.7*	168.6±42.3*	136.0±22.7*	144.2±45.7*	145±31.2	64.1±6.9*	–
	1 год	248.3±24.9*	231.2±58.8*	179.5±31.5*	187±61.7*	138±43.3	80.1±8.4*	–
Расположение КПС справа	15 дней	60±24.4	46.0±14.0	51±21.1	35.7±10.4	100±0*	53.8±13.2*	–
	3 месяца	90±10	77.3±8.08	74±12	77.7±8.0	100±0*	100±0*	–
	6 месяцев	100±0*	93.7±4.2	91±5.4	93.3±4.5	100±0*	100±0*	–
	1 год	100±0*	100±0*	97±6.0	95.2±5.0	100±0*	100±0*	–
Расположение КПС слева	15 дней	30±20	40.9±13.1	33.3±16.6	35.2±9.3	100±0*	81.8±7.5*	–
	3 месяца	90±10	68.1±13.9	90±5.5	75.4±8.9	100±0*	100±0*	–
	6 месяцев	100±0*	72.7±14.0	90±5.4	95.0±3.4	100±0*	100±0*	–
	1 год	100±0*	100±0*	90±5.4	95.3±4.5	100±0*	100±0*	–

* – p<0.05

Р

а

б

ис. 38. Схема рентгенометрии таза (а) и пример расчета по ретгенограмме (б). 1 – равнобедренная трапеция;
2 – равнобедренный треугольник;
3 – основная горизонталь таза;
4 – основной перпендикуляр таза;
5 – билатеральные перпендикуляры.

На основании этих данных асимметрии таза распределялись по трем степеням тяжести.

К первой степени относились асимметрии таза с разницей показателей смежных углов трапеции в 3º, ко второй степени тяжести относились асимметрии таза с разницей показателей смежных углов трапеции в 7º, а к третьей степени тяжести относились асимметрии таза с разницей показателей более 7º. Мы их обозначили как 1 степень – легкая, 2 степень – средняя, 3 степень – тяжелая.

Нами было обследовано 137 детей в возрасте от рождения до 15 лет. Распределение больных по тяжести представлено в табл. 1.

Эффективность лечения в зависимости от возраста детей, степени тяжести заболевания и применяемого метода лечения представлена в табл. 9.

Таблица 9

Эффективность лечения в зависимости от возраста, степени тяжести и метода лечения по данным рентгенометрии

Наименование параметра		1 метод лечения						2 метод лечения						3 метод лечения						Метод лечения детей до 1 года
		3–7 лет			7–15 лет			3–7 лет			7–15 лет			3–7 лет			7–15 лет
		Степень тяжести			Степень тяжести			Степень тяжести			Степень тяжести			Степень тяжести			Степень тяжести			Степень тяжести
		легкая	средняя	тяжелая	легкая	средняя	тяжелая	легкая	средняя	тяжелая	легкая	средняя	тяжелая	легкая	средняя	тяжелая	легкая	средняя	тяжелая	легкая	средняя	тяжелая
До лечения
Разница углов основания трапеции	кол-во чел.	2	6	2	4	18	5	2	4	1	7	21	4	1	4	3	5	18	7	14	5	1
	%	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
После лечения
Разница углов основания трапеции	кол-во чел.	1	6	2	4	18	5	1	3	1	7	21	4	1	3	3	2	5	7	3	2	1
	%	50	100	100	100	100	100	50	75	100	100	100	100	100	75	100	40	27,7	100	21,4	40	100
Эффективность лечения
		50	0	0	0	0	0	50	25	0	0	0	0	0	25	0	60	72,3	0	78,6	60	0

5.2. Анализ отдаленных результатов лечения классическим способом.

Первым методом лечения, который подробно описан в гл. 3.1., нами было пролечено 39 человек. Из них в возрасте от 1 до 3 лет – 2 человека (5.1 %), от 3-х до 7 лет 10 человек (25.5 %) , с 7 до 15 лет (69.2 %).

По всем критериям оценки результатов лечения спустя 1 год наблюдалась стойкая положительная динамика.

Динамометрические параметры мышц спины закономерно увеличивались по мере нарастания и продолжительности физической нагрузки независимо от возраста.

Э то видно из графика (рис. 39).

Рис. 39. Показатели становой динамометрии в зависимости от нарастания
физической нагрузки. * – различия статистически значимы, р<0.05.

Динамические изменения расстояния от пупка до верхних остей подвздошной кости изменялось в сторону сокращения разницы расстояний справа и слева (рис. 40).

Р ис. 40. Изменение расстояния от пупка до верхних остей подвздошной кости.
* – различия статистически значимы, р<0.05.

Положительная динамика отмечается с третьего месяца лечения, и лишь в 1 год расстояния от пупка до гребней подвздошных костей были уравнены.

Д инамические изменения расстояния от верхних остей подвздошных костей до наружных надмыщелков большеберцовых костей, характер сближения начиная с 15 дней и к 6 месяцам расстояния были уравнены (рис. 41).

Рис. 41. Изменение расстояния от верхних остей подвздошных костей
до наружных надмыщелков б/берцовых костей. * – различия статистически значимы, р<0.05.

При изучении ответной реакции мышц брюшного пресса и мышц спины на дозированную нагрузку и методы лечения, применяемые в первой методике, отмечался закономерный прирост выносливости мышц спины и мышц брюшного пресса, тенденция к выравниванию мышечной силы происходит к 6 месяцам лечения. К году практически у всех пациентов наблюдалось полное соответствие или выравнивание силы мышц (рис. 42).

Р

*

*

ис. 42. Выносливость мышц спины и живота. * – различия статистически значимы, р<0.05.

Симметричность крестцово-подвздошных сочленений наступала в периоде с 6 месяцев лечения (рис. 43).

Р

*

*

ис. 43. Симметричность крестцово-подвздошных сочленений. * – различия статистически значимы, р<0.05.

5.3. Анализ отдаленных результатов лечения методом
с применением асимметричной лечебной гимнастики.

Подробное описание второго метода лечения изложен в главе 3.

Нами было пролечено 39 человек на них от 1 года до 3 лет – 0 человек, от 3 до 7 лет (17.0 %), от 7 до 15 лет – 32 чел. (82.0 %).

Как и в первой методе лечения отмечалась положительная динамика по всем критериям результатов лечения.

Динамометрические параметры мышц спины увеличивалась по мере увеличения и продолжительности физической нагрузки (рис. 44).

Р ис. 44. Показатели становой динамометрии в зависимости от нарастания
и продолжительности физической нагрузки. * – различия статистически значимы, р<0.05

Динамические изменения расстояния от пупка до верхних костей подвздошных костей изменялись в сторону сокращения разницы расстояний справа и слева, и к 1 году лечения отмечалось выравнивание справа и слева (рис. 45).

Р ис. 45. Изменение расстояния от пупка до верхних остей подвздошной кости.
* – различия статистически значимы, р<0.05.

Динамические изменения расстояния от верхних остей подвздошных костей до наружных надмыщелков большеберцовых костей сближалось в зависимости от продолжительности лечения, но полного выравнивания относительно длин конечностей не наступало (рис. 46).

Р ис. 46. Изменение расстояния от верхних остей подвздошных костей до наружных надмыщелков б/берцовых костей.

При изучении ответной реакции мышц брюшного пресса и мышц спины, при использовании асимметричной лечебной гимнастики уравнивания мышечной силы также не отмечалось (рис. 47).

Р ис. 47. Выносливость мышц спины и живота.

Симметричность КПС не наступала к 1 году (рис. 48).

Р ис. 48. Рсположение крестцово-подвздошных сочленений.

5.4. Анализ отдаленных результатов лечения по методике
с применением мануальной терапии и ПИР.

Третьим методом лечения, который подробно описан в главе 3.3, нами было пролечено 39 человек (33.3 % от общего числа пролеченных) от 1 года до 3 лет – 1 чел. (2.5 %), от 3 до 7 лет – 8 чел. (20.5 %), от 7 до 15 лет – 30 чел. (82.0 %).

По всем критериям оценки результатов лечения положительная динамика наблюдалась на ранних этапах лечения, начиная с 15-го дня.

Динамометрические параметры мышц спины увеличилась по мере нарастания физической нагрузки независимо от возраста (рис. 49).

Р ис. 49. Показатели становой динамометрии в зависимости от нарастания
и продолжительности физической нагрузки. * – различия статистически значимы, р<0.05.

Динамические изменения расстояния остей от пупка до верхних подвздошных костей справа и слева изменялись в сторону убывания, т.е. выравнивания, начиная с 15-го дня лечения и до одного года, отмечалась стойкая коррекция уравнивания (рис. 50).

Р ис. 50. Изменение расстояния от пупка до верхних остей подвздошной кости.
* – различия статистически значимы, р<0.05.

Д инамические изменения расстояния от верхних остей подвздошных костей до наружных надмыщелков большеберцовых костей сближалось, т.е. уравнивание относительных длин конечностей к 15 дню лечения, сохраняя свой стабильный результат (рис. 51).

Рис. 51. Изменение расстояния от верхних остей подвздошных костей до наружных надмыщелков б/берцовых костей. * – различия статистически значимы, р<0.05.

Ответная реакция на дозированную физическую нагрузку мышц брюшного пресса и мышц спины при данном методе лечения имела характер постепенного прироста мышечной силы и выравнивания силы мышц спины и брюшного пресса и наступает в период с 6-го месяца от начала лечения (рис. 52).

Р ис. 52. Выносливость мышц спины и живота. * – различия статистически значимы, р<0.05.

Симметричность КПС наступает в период 15-дневного лечения (рис. 53).

Р ис. 53. Симметричность крестцово-подвздошных сочленений. * – различия статистически значимы, р<0.05.

Р

а

б

в

ис. 54. R-грамма больного третьей группы: а – до лечения; б – во время лечения; в – после лечения.

5.4.1. Отдаленные результаты лечения пациентов в возрасте до одного года.

В возрасте от рождения до одного года, нами было пролечено 20 пациентов, что составило 14.5 % от общего числа пролеченных больных.

Данные пациенты были пролечены по методике описанной в разделе 3.4.1. Особенностью метода явилось пассивная лечебная гимнастика с применением ПИР, которая проводилась не только врачом, но и самими родителями.

Интенсивность физического воздействия на костно-мышечную структуру детей такого возраста приводила к ранним, положительным результатам лечения.

Оценка эффективности лечения проводилась по следующим параметрам и признакам: изменение объективного статуса, антропометрических показателей, функции тазобедренных суставов, рентгенометрических изменений. Данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Оценка эффективности лечения детей до 1 года

Наименование параметра.	До лечения		После лечения		Эффективность лечения
	Кол-во пациентов	%	Кол-во пациентов	%	%
Объективный статус
1. Асимметрия кожных складок	20	100	5	25	75
2. Асимметрия расположения гребней подвздошных костей.	20	100	5	25	75
Антропометрические показатели
1. Расстояние от пупка до верхних остей подвздошных костей.	20	100	5	95	75
2. Асимметрия расстояний от верхних остей подвздошных костей до наружных надмыщелков больше берцовых костей	20	100	3	15	85
Функция тазобедренных суставов
1. Ограничение отведения	16	80	3	15	85
Рентгенологические изменения
1. Форма трапеции не равнобедренная.	20	100	5	25	75
2. Форма треугольника не равнобедренная	20	100	5	25	75

Результаты исследования лечения детей от рождения до одного года были обработаны с использованием статистики Стьюдента. Проведен сравнительный анализ внутри группы данных и проведен анализ данных с применением сигмального отклонения в сравнении с другими методами лечении.

П ри изучении показателей относительных длин конечностей при лечении данной группы выявлено, что эффективность лечения наступало на 15-й день в 40 % случаев, к 3-м месяцам лечения она достигала 90 %, к 6 месяцам – 100 % (рис. 55).

Р

*

*

*

*

*

*

*

*

ис. 55. Эффективность лечения (относительная длина конечностей). * – различия статистически значимы, р<0.05.

Таким образом, нами выявлено, что при воздействии на костно-мышечные структуры тазового компонента в раннем детском возрасте происходит выравнивание не только мышечных, но и костных структур, что было подтверждено рентгенологически.

5.5. Сравнительные результаты лечения различными методиками.

Кроме изолированного наблюдения за каждым исследуемым параметром, нами было проведено комплексное наблюдение за развитием данных параметров в динамике лечения асимметрии таза различными методиками. Для этого разработали следующий методический прием. На первом шаге вычисляли среднее значение и дисперсию для каждого изучаемого показателя по срокам наблюдений в группе методов лечения. Затем на втором шаге вычисляли принадлежность изучаемого показателя каждого пациента сигмальному отклонению от среднегруппового значения показателя. На третьем шаге оценивали одновременную принадлежность изучаемых идентичных показателей сигмальным отклонениям. Критерием оценки данного метода расчёта считали степень выравнивания идентичных показателей у отдельного пациента в определенный срок лечения (15 дней, 3месяца, 6 месяцев и в один год от начала лечения), и одновременная принадлежность показателя сигмальному интервалу. Групповым заключением идентичных показателей их изменений у группы пациентов, пролеченных одним из методов, является количество лиц, у которых произошло выравнивание идентичных показателей в определённый срок лечения.

Сравнение методов лечения проводили на основании срока лечения по групповым заключениям идентичных показателей.

Признавали более эффективным тот метод лечения, у которого на более раннем сроке лечения выявлялось большее количество пациентов с одновременной принадлежностью каждого идентичного показателя сигмальному интервалу.

Данный метод расчёта подтвердил полученные данные в результате статистической обработке по Стьюденту. Анализ данных, представленных в табл. 7 и 8 выявил положительные функциональные изменения нервно-мышечных показателей по данным антропометрии, электромиографии и электроэнцефалографии во всех группах больных, пролеченных разными методами. Таким образом, у пациентов первой группы, которым был применён классический метод лечения, эффективность лечения наступала у 92.4 % больных с третьего месяца от начала лечения и положительная динамика выравнивания относительных длин конечностей в сигмальном отклонении приходилось на год от начала лечения.

У пациентов второй группы, к которым был проведён метод лечения с применением асимметричной лечебной гимнастики, эффект от лечения у 82.1 % больных наступал на шестой месяц лечения, и к одному году наблюдалось выравнивание идентичных показателей, расстояния от пупка до гребней подвздошных костей в сигмальном отклонении.

Пациенты третьей группы, которым была применена мануальная терапия, имели наиболее ранние результаты выравнивания в сигмальном отклонении и эффективность лечения начиналось с первых пятнадцати дней проведения консервативного лечения. Стойкая положительная динамика сохранялась до окончания периода наблюдений у 100 % больных..

При изучении идентичного показателя относительных длин нижних конечностей в сигмальном отклонении у детей от 0 до 1 года нами отмечено, что тенденция к выравниванию относительных длин конечностей также наступала с первых пятнадцати дней проведения консервативного лечения. Наблюдения за пациентами были проведены в течение одного года. 85 % детей имели стойкий положительный эффект.

Однако анализ, проведенный на основании рентгенологических данных, выявил меньшую эффективность результатов лечения. При первом методе лечения эффективность составила 50 %, при втором методе – 25 %, третьем – 60 %, четвертом – 78.6 %.

Полученные данные позволяют сделать выводы:

1. Консервативное лечение асимметрии таза физическими и биомеханическими методами воздействия позволяют в раннем детском возрасте дифференцировать "косой таз", обусловленный неправильным положением плода в матке от истинной структуральной асимметрии таза, обусловленной дисбалансом функции зон роста костей, образующих таз.

2. Чем раньше начато лечение, тем быстрее устраняются приводящие и отводящие контрактуры бедер, что доказывают данные, полученные при анализе результатов лечения детей младшего возраста от рождения до 7 лет.

3. Из всех используемых методов консервативного лечения наиболее эффективен комбинированный метод лечения с применением мануальной терапии.

4. Все примененные методы лечения замедляют или исправляют асимметричное положение тазового компонента, тем самым уменьшая инвалидизацию обследованный детей.

5.6. Показания к определенному способу лечения.

По данным ортопедо-травматологического отделения и диагностического центра Иркутской областной детской клинической больницы, асимметрия тазового компонента у детей от 0 до 15 лет встречается в 85 % случаев и представляет значимую проблему в детской ортопедии. Исходы лечения вступают в прямую зависимость от возраста и выбранного метода лечения.

Проанализировано 137 случаев, лечившихся по трем методам, включая детей от рождения до 1 года, которые подробно описаны в главе 3.

На основании медицинского контроля (см. гл. 2.2.) нами проведен сравнительный анализ трех методов лечения асимметрии таза у детей. Наблюдение в динамике показало, что все методы, используемые для лечения таких детей, имеют положительный эффект. Однако сроки выравнивания тазового компонента не одинаковы. Наиболее эффективным является третий метод лечения с применением мануальной терапии и ПИР.

Прямым показанием для лечения больных с применением классической методики являются дети с асимметрией таза и сопутствующими заболеваниями, такими как сколиоз и аваскулярный некроз головок бедер в возрасте от трех лет и старше. Этот метод предусматривает комплекс лечебных мероприятий, который доступен всем врачам и инструкторам лечебной физкультуры. Положительная динамика прослеживается с третьего месяца от начала лечения у 92.4 %.

Второй метод лечения детей с асимметрией тазового компонента включает наряду с традиционными методами лечения метод асимметричной лечебной гимнастики. Этот метод назначается также детям с трех лет и старше, при условии специально подготовленного инструктора по лечебной физкультуре, имеющего медицинское образование. Эффективность данного метода составляет 82.1 % к одному году от начала лечения. Положительная динамика прослеживается с шестого месяца от начала лечения.

Результаты обследования детей третьей группы пациентов, которым был применен дополнительный метод лечения – мануальная терапия с приемами ПИР, выявил позитивный прирост показателей динамометрии становой, ручной, силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса, а также выравнивание относительных длин конечностей на сроках 15 дней от начала лечения, а стойкая коррекция тазового компонента сохраняется до окончания периода наблюдения в 100 % случаев.

Данный метод назначается с учетом практических навыков врача-реабилитолога. Назначение лечения по третьему методу требует специальных знаний по мануальной терапии и ПИР.

Суммируя полученные нами данные по проблемам реабилитации больных с асимметрией таза, следует отметить, что наряду с общепринятыми методами лечения такими как симметричная лечебная гимнастика, классический массаж, физиолечение, курортное лечение, существенное значение имеют современные методы воздействия на костно-мышечные структуры, а именно мануальная терапия и ПИР.

Таким образом, сравнительная оценка результатов реабилитации в трех группах наблюдавшихся пациентов, свидетельствует о наиболее выраженном терапевтическом эффекте в третьей группе больных, у которых в комплексе реабилитационных мероприятий был включен метод мануальной терапии с применением ПИР, как наиболее перспективный для лечения асимметрии тазового компонента.

На наш взгляд, этот метод, как показали исследования у пациентов третьей группы, оказался более результативным. Однако, для лечения асимметрии таза у детей приемлем каждый из предложенных методов реабилитации, имеет значение степень подготовленности врача и инструктора по лечебной физкультуре.

Для иллюстрации приводится выписка из истории болезни:

Больная: Ч., 10 лет. Диагноз: асимметрия тазового компонента.

При осмотре девочки спереди отмечается опущение правого надплечья,, сглаженность треугольника талии справа, ости подвздошных костей расположены несимметрично, визуально определяется опущение левой половины таза. При осмотре сзади отмечается напряжение мышц спины, наличие крыловидных лопаток, левая ягодичная складка расположена ниже правой на 1 см

При пальпации и выполнении функциональных проб отмечается несимметричное расположение крестцово-подвздошных сочленений.

Расстояние от передне-верхних остей подвздошных костей до пупка справа 9.5 см, слева 10 см. Расстояние от передне-верхних остей подвздошных костей до наружного надмыщелка большеберцовой кости справа 79 см, слева 78 см. Относительное укорочение левой конечности 1 см.

На рентгеновских снимках подтверждается наличие многоплоскостной асимметрии костей таза.

КТ и ЯМРТ подтвердили наличие асимметрии костно-мышечного компонента.

Электромиографическое исследование подтвердило нарушение биоэлектрической проводимости мышц бедра и спины.

Электроэнцефалография определила наличие замкнутых очагов возбуждения в коре головного мозга.

Девочке проведен курс лечения асимметрии таза по третьему методу лечения по схеме:

• симметричная лечебная гимнастика 1 раз в день в течение 30 минут 15 дней;

• классический массаж мышц спины, ягодиц, нижних конечностей, живота – 15 процедур каждые три месяца;

• грязелечение на область таза и спины – 10 процедур;

• водолечение, рассоловые ванны по 10 процедур четыре раза в год;

• физиолечение, электростимуляция длинных мышц спины – 12 процедур.

На фоне лечебной гимнастики проведен курс мануальной терапии с применением ПИР – 7 процедур.

После 5 дней лечения относительное укорочение конечности уменьшилось на 0.5 см. На 15-й день от начала лечения на электроэнцефалограмме отсутствуют очаги патологического возбуждения, длина конечностей одинаковая.

В течение 6 месяцев больная занималась лечебной гимнастикой.

На рентгенограмме признаков асимметрии таза нет.

КТ и ЯМР подтверждают наличие выравнивания костно-мышечных структур.

Рекомендовано ежедневное занятие лечебной физкультуры по симметричной методике, проведение классического массажа по 10–15 процедур каждые три месяца до полного закрытия зон роста.

Результаты трехлетнего наблюдения показали, что симметричное расположение костных ориентиров сохранилось. В течение трех лет отмечена стойкая положительная динамика.

Как видно из практики, в последние годы все большее распространение при лечении опорно-двигательного аппарата получает мануальная терапия с применением ПИР.

Принимая во внимание тот факт, что у больных, имеющих поражение тазового компонента, наблюдается нарушение биомеханических свойств костно-мышечной системы предпочтительно проводить нетравматичные современные методы лечения. К таким методам относятся: лечебная гимнастика, классический массаж, физиолечение, грязелечение, которые зарекомендовали себя не только как активные лечебные процедуры, но и как стимуляторы обменных процессов и средства против гиподинамии детей-школьников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интенсивное промышленное освоение Иркутской области изменило экологическую ситуацию в регионе. В результате влияния на костную ткань комплекса вредных химических соединений, особенно фторидов, извращаются формообразовательные процессы в костной ткани.

Целью нашего исследования явилось изучение клинического проявления асимметрии таза у детей, особенностей диагностики и разработка наиболее эффективных методов физического и биомеханического воздействия на нервно-мышечную систему тазового пояса.

Для решения частных задач мы привлекли известные способы исследования, новейшие разработки консервативного метода лечения и предложили неизвестные ранее методологические подходы для диагностики и лечения асимметрии таза у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях среды обитания. Практическая ценность работы заключается в том, что проведенное исследование позволит врачу-практику диагностировать асимметрию таза, дифференцировать ее от дисплазии тазобедренных суставов и назначать адекватные методы консервативного лечения.

Научная новизна исследования заключается в изучении влияния физических и биомеханических методов лечения на детей с асимметрией таза и выработке тактики консервативного лечения.

Работа основана на оценке результатов лечения 137 пациентов в возрасте от рождения до 15 лет с асимметрией тазового компонента, обратившихся в течение трех лет в ортопедо-травматологическое отделение Иркутской областной детской клинической больницы и Областной детский диагностический центр. По половому признаку отмечалось преобладание девочек (73.5 %) от мальчиков (26.5 %).

В отобранной нами для консервативного лечения группе больных асимметрия таза сочеталась со сколиотической установкой позвоночника в 53 % и с одновременным поражением тазобедренных суставов – в 5 %. Такое частое сочетание асимметрии таза с патологией диспластического характера соседних структур объясняется законами биомеханики костно-мышечной системы человека.

137 пациентов были всесторонне обследованы в условиях диагностического центра. Ведущими методами исследования являлись ортопедический осмотр, рентгенологические исследования, КТ, ЯМРТ. Рентгенологические особенности изображения рассчитывались по построению двух фигур: треугольника и трапеции. В исследовании изображения костных структур таза, мы определили, что фигуры имеют неравнобедренный характер.

При компьютерно-томографическом исследовании асимметрично формирующегося таза использовался алгоритм оценки взаиморасположения костей таза по трем точкам-ориентирам (верхние ости подвздошных костей, центры у-образных хрящей и седалищные бугры). При КТ исследовании было выявлено, что участки кости чередовались с участками хрящевой ткани, что при условии нагрузки на эту область приводит к дистрофическим изменениям, а в дальнейшем к асимметрии таза.

У пациентов с асимметрией таза при антропометрическом измерении относительных длин конечностей определялось характерное укорочение, отмечалась сглаженность треугольников талии, несимметричное расположение ягодичных складок, асимметрия расположения надплечий и углов лопаток в 100 % случаев.

Оценка нервно-мышечного аппарата пациентов с асимметрией таза оценивалась с помощью электрофизиологического исследования. Парные мышцы, несимметрично развитые, имели источник патологической эфферентной импульсации, т.е. создавали порочный замыкательный круг. При использовании таким больным консервативного метода лечения, включающего физические и биомеханические методы воздействия, порочный круг разрывался и объективно наступала фаза гармоничного соотношения элементов опорно-двигательного аппарата.

Сопоставление результатов исследований функций нервно-мышечного аппарата с объективным обследованием костных структур показало, что результаты консервативного лечения при асимметрии таза зависят от возраста пациента и степени поражения соседних структур, а именно позвоночника и тазобедренных суставов.

Пациентам первой группы (39 человек), был применен метод комплексного консервативного лечения. Данный метод включал симметричную лечебную гимнастику, классический массаж, физиолечение, грязелечение, водолечение. Данный метод явился наиболее доступным в практике лечения с достаточно высокой эффективностью лечения (92.4 % положительных результатов).

Пациентам второй группы (39 человек), был применен метод комплексного консервативного лечения с применением асимметричной лечебной гимнастикой, а также классическим массажем, физиолечением, грязелечением, водолечением. Данный метод оказался сложным в подборе гимнастических упражнений, это связано с тем, что пациенты в 53 % случаев имели сопутствующее заболевание – сколитическую установку позвоночника, при этом подбор корригирующих упражнений проводился с учетом направления дуги искривления позвоночника и асимметрично развитых мышц спины. Эффективность лечения данным методом оказалась ниже, чем при применении первого метода (82.1 % положительных результатов).

Пациентам третьей группы (39 человек), был применен метод комплексного консервативного лечения с применением мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц, кроме этого были использованы методы классического массажа, физиолечение, грязелечение, водолечение. Данный метод является наиболее результативным. Положительная динамика прослеживалась с 15 дня от начала лечения, а к одному году относительные длины конечностей были одинаковые. До завершения периода наблюдения сохранялась стойкая положительная динамика в 100 % случаев.

В отдельную группу были выделены пациенты в возрасте до одного года (20 человек), которым был применен метод мануальной терапии (мягкой тракции) и использованием элементов постизометрической релаксации мышц.

Результаты лечения оказались достаточно эффективными (85 %).

Полученные результаты исследования составили основу разработанной нами комплексной программы медицинской реабилитации детей с асимметрией тазового компонента у детей.

Сравнительная характеристика трех методов лечения позволила нам сделать вывод о наиболее эффективных методах физического и биомеханического воздействия.

Сопоставление результатов по группам больных выявило несущественные различия между ними, хотя имеются очевидные различия по эффективности и срокам восстановительного лечения. Мы считаем необходимым отметить тот факт, что применение асимметричной лечебной гимнастики требует от специалиста по лечебной физкультуре специальных знаний анатомии человека, т.е. данная методика может применяться только в условиях медицинского учреждения. Применение третьей методики с использованием мануальной терапии, также требует специальной подготовки специалиста навыкам мануальных манипуляций.

В результате анализа комплексного лечения детей нами сделан вывод о необходимости ранней диагностики и применения комплексного лечения детей, имеющих асимметрию таза.

Актуальность данного исследования несомненна, так как асимметрия таза в нашем регионе имеет высокую частоту встречаемости, наблюдается в городах, где развито производство алюминия – а это самые крупные города Восточной Сибири. Данное заболевание проявляется в раннем возрасте и сочетается с патологией выше и ниже лежащих структур скелета. В последующем асимметрия таза влечет за собой формирование остеохондроза позвоночника, раннего коксартроза, осложняет течение родового акта у женщин. Для предотвращения нежелательных осложнений нами разработана данная схема реабилитации детей с асимметрией таза.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-рентгенометрические проявления асимметрии таза необходимо диагностировать с рождения ребенка.

2. В результате асимметрии костно-мышечного компонента у детей возникает источник патологической эфферентной импульсации, образуя порочный круг. Применение физических и биомеханических методов лечения способствует гармоничному развитию мышечных структур тазового пояса и ликвидируют порочные очаги возбуждения в центральной нервной системе.

3. Ранняя диагностика и своевременно начатое комплексное консервативное лечение предупреждает возникновение сопутствующих заболеваний выше и ниже лежащих костных структур, а именно сколиоз и дистрофическое поражение головок бедренных костей.

4. Использование манипуляционных приемов мануальной терапии в сочетании с физическими методами лечения, обеспечивает стойкий положительный эффект.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения. – Ташкент, 1974. –301 с.

2. Аксенова О.И. Высота таза как дополнительный акушерский размер // Акушерство и гинекология. – 1964. – № 1. – С. 8.

3. Андрианов В.Л. Раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Сборник научных трудов. – Л., 1987. – С. 188.

4. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. – М.: Медицина, 1975. – 447 с.

5. Арсентьева Н.И., Барабаш И.В., Переломов Ю.П. Адаптационные возможности организма у больных коксартрозом // Бюллетень СО РАМН. – Новосибирск. – 1996. – № 4. – С. 44–48.

6. Асратян Э.А. Проблема компенсаторных приспособлений. – М.: Медицина, 1960. – С. 235–245.

7. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. – М.: Медицина, 1986. – 368 с.

8. Баевский Р.М. Теоретические и прикладные аспекты анализа временной организации биосистем. – М.: Наука, 1976. – С. 88–111.

9. Баевский Р.М., Поляков Б.И. Ритм сердца индикатор вегетативного баланса при вестибулярных расстройствах // Физиология человека. – 1978. – Т. 4. – № 6. – С. 1096–1098.

10. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. – М.: Наука, 1984. – 221 с.

11. Барабаш А.П., Барабаш И.В., Барабаш Ю.А. Вегетативный гомеостаз и центральная гемодинамика при хирургической агрессии. – Иркутск, 1999. – 94 с.

12. Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. – М.: Медицина, 1983. – 290 с.

13. Белошапко П.А. Простой способ рентгенологического измерения таза // Акушерство и гинекология. – 1952. – № 2. – С. 35–38.

14. Богданов В.А. Элементы биомеханики тела человека // Физиология движения. – Л.: Наука, 1976. – С. 5–38.

15. Боголюбов В.М. Техника и методика физиотерапевтических процедур. – М.: Медицина, 1983. – 352 с.

16. Бокштейн М.Е. Определение размеров таза при помощи рентгеновских лучей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – 1949. – 35 с.

17. Бонев Л Руководство по кинезотерапии. – София: Медицина и физкультура. – 1978. – 357 с.

18. Брюханов А.В. Магнито-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов: Дисс. … д-ра мед. наук. – Обнинск, 1998.

19. Бутуханов В.В. Системный анализ и пути оптимизации восстановительных процессов у больных с повреждением спинного мозга: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – Л., 1989. – 64 с.

20. Бутуханов В.В., Арсентьева Н.И., Соболев С.Т. Способ определения функционального состояния человека: А.С. СССР № 1391624. – Бюлл. № 16. – 1988.

21. Василевский Н.Н., Суворов Н.Б., Трубачев В.В. Эндогенная ритмика нейронных популяций и адаптивное регулирование // Физиология. – 1973. – С. 469–481.

22. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. – СПб, ИКФ "Фолиант", 1999. – 400 с.

23. Васичкин В.И. Справочник по массажу. – Л.: Медицина, 1990. – 192 с.

24. Великсон В.М., Менделевич., Петелина В.В. Клиническая биомеханика. – Л.: Медицина, 1980. – 199 с.

25. Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. – М., Медицина, 1966.

26. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрололия и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 340 с.

27. Вильпер Ф.И. Анатомо-топографические особенности детского возраста. – М.: Медицина, 1938. – 237 с.

28. Власова И.С. и др. Возможности компьютерной томографии в диагностике остеопороза / И.С. Власова, Е.Л. Насонов, Н.Г. Клюквина и др. // Материалы конференции "Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике", 11-12 ноября 1997 г. – Институт хирургии им. А.В. Вишневсеого РАМН, М. – С. 240–241.

29. Власова Е.Б. и др. Радиационная безопасность при использовании методов лучевой диагностики у детей / Е.Б. Власова, И.Г. Цветкова, В.В. Картушин и др. // Сборник ГСППМА, Тез. докл. – СПб., 1996.

30. Габович Р.Д. Фтор и его гигиеническое значение. – M.: Медгиз, 1957. – 251 с.

31. Гайдаров Г.М. Основы медицинской статистики. – Иркутск, 1999. – С. 22–90.

32. Гафаров Х.З., Ахтямов Н.Ф., Дудина А.Л. Комптьютерно-томографи-ческое исследование тазобедренных суставов при болезни Пертеса у детей // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. – СПб., 1997. – С. 133.

33. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. – Л.: Наука, 1990. – 230 с.

34. Гирская Е.Я. Клиника хронической профессиональной интоксикации соединениями фтора // Вопросы гигиены труда, профпатологии, промышленной токсикологии. – Свердловск, 1958. – Т. 2. – С. 73–80.

35. Глагольева-Аркадьева А.А. Приложение стереорентгенометрического метода в медицине // Вестник рентгенологии и радиологии – 1921. – Т. 1. – вып. 4. – С. 301–321.

36. Гончарова М.Н., Гринина А.В., Мирзоева И.И. Реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. – Л., 1974. – 240 с.

37. Готовцев И.П. Лечебная физическая культура и массаж. – М.: Медицина, 1987. – 304 с.

38. Грацианский В.П. Асептический некроз головки бедра. – М., 1955. – 215 с.

39. Гринберг А.В. О профессиональном поражении костей при воздейст­вии фторидов // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1955. – № 6. – С. 58–64.

40. Гундобин Н.П. Особенности детского возраста // Практическая медицина. – М., 1906. – С. 10–23.

41. Гурленя А.М., Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. – М.: Высшая школа, 1989. – 398 с.

42. Доценко В.И., Семенова К.А. Роль нарушений нейротрофического контроля в развитии миелодиспластических деформаций нижних конечностей (клинико-электромиографические сопоставления) // Сб. трудов ЦИТО "Теоретические вопросы травматологии и ортопедии". – М., 1990. – С. 164–172.

43. Драчук Г.П., Ваганов Н.В., Линкевич И.Н. Опыт консервативного лечения болезни Пертеса в условиях специализированного санатория // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-невроло-гической патологией на этапах медицинской помощи. – СПб., 1997. – С. 135.

44. Дреймонис А.П. Структурные аспекты в механике скелетных мышц // Современные аспекты биомеханика. – 1985. – Вып. 2. – С. 179–207.

45. Дубровский В.И. Спортивный массаж. – М.: "Шаг", 1994. – 448 с.

46. Дьяченко В.Л. Рентгенология: норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении. – М., 1954. – 269 с.

47. Емельченко Н.Г. О значении асимметрии длины нижних конечностей в патогенезе поясничного остеохондроза // Этапное восстановительное лечение заболеваний и травмы периферической нервной системы. – Ставрополь, 1987. – С. 22–26.

48. Епифанов В.А. Лечебная физкультура и врачебный контроль. – М.: Медицина, 1990. – 368 с.

49. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранении. – М.: Медицина, 1981, С. 28–47.

50. Завадова А.С. Материалы к вопросу физиологии и патологии половой системы у девочек дошкольного возраста. – Дисс. … канд. мед. наук. –Ростов-на-Дону, 1962. – 140 с.

51. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. – Таганрогский государственный радиотехнический университет. – 1996. – 357 с.

52. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека. – М.: Физкультура и спорт, 1985. – 544 с.

53. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. – Казань, 1996. – 126 с.

54. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. – Казань, 1997. – 447 с.

55. Иванов С.М. Врачебный контроль и лечебная физкультура. – М.: Медицина, 1970. – 472 с.

56. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка. – М.: Медицина, 1978. – 328 с.

57. Илюхина В.А. Медленные биоэлектрические процессы головного мозга человека. – Л.: Наука, 1977. – 184 с.

58. Казарасян Р.П. Некоторые данные рентгенометрии таза женщин // Акушерство и гинекология. – 1965. – № 4. – С. 13–17.

59. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. – М.: Медицина, 1981. – 272 с.

60. Каменская В.М., Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. К вопросу о функциональных связях правого и левого полушария с различными отделами средних структур у правшей. Функциональная асимметрия и адаптация человека. – М.: Наука, 1976. – С. 25–27.

61. Каминский Д.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. – Л.: Медицина, 1964. – 250 с.

62. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. – М.: Медицина, 1969.

63. Клячкин Л.М., Виноградова М.Н. Физиотерапия. – М.: Медицина, 1988. – 272 с.

64. Князева М.Г., Фарбер Д.А. Пространственная структура внутри- м межполушарных связей: факторный анализ когерентности ЭЭГ покоя // Физиология человека. – 1996. – № 5. – С. 37–44.

65. Коган О.Г. Пато-биомеханические проявления в опорно-двигательном аппарате на предмет мануальной терапии // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии. – Новокузнецк, 1986. – С. 3–8.

66. Коган О.Г., Мерзенюк О.С. Показание и тактика применения мануальной терапии у детей // Тезисы докладов конференции. – Новокузнецк, 1990. – С. 214–216.

67. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики // Ман. мед. – 1986. – № 3. – С. 85–92.

68. Комарова Л.А. Руководство по физическим методам лечения. – Л.: Медицина, 1983. – 230 с.

69. Кон И.И. Основные принципы прогнозирования течения сколиоза / В кн.: Сколиоз. – М., 1974. – С. 7–16.

70. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. – Л., 1961. – 46 с.

71. Красикова И.С. Детский массаж (от рождения до трех лет). – 1997, 396 с.

72. Крисюк А.А., Куценок Я.Б., Гурьев С.Е. Динамика распространения патологии опорно-двигательного аппарата у детей в экологически неблагоприятных регионах // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 21.

73. Круминь К.А. Результаты раннего и сверхраннего функционального лечения дисплазии тазобедренного сустава: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. –М., 1968.

74. Крылова М.И., Гноевая В. А. Обмен фтора в организме // Вопросы пи­тания. – 1956. Т. 15. – № 4. – С. 37–41.

75. Кувина В.Н. Патология опорно-двигательной системы детей в услови­ях интенсивного промышленного развития Восточной Сибири: Дисс. ... д-ра. мед. наук. – Москва, 1988 – с.

76. Кувина В.Н. Клинические особенности поражения опорно-двигательной системы детей в условиях техногенного загрязнения внешней среды. // "Организация и лечение детей с ортопедическими за­болеваниями и травмами". Сборник докладов межобластной научно-практической конф. – Ленинград, 1990. С. 98–99.

77. Кувина В.Н. Экологически обусловленная патология опорно-двигательной системы Восточной Сибири. – Иркутск. Изд-во Гос. Университета. – 1991. – 235 с.

78. Кувина В.Н. Экологически обусловленная патология опорно-двига-тельной системы детей Восточной Сибири. – Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 1991. – 235 с.

79. Кувина В.Н. Особенности экогенной патологии опорно-двигательной системы в условиях Восточной Сибири // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 22–23.

80. Кувина В.Н., Кпьшов B.C., Смирнов В.А. Особенности травматолого-ортопедической патологии детей Братско-Илимского ЛПК // Человек и природа на БАМе: Mат-лы IV Всесоюзн. конф. – Новосибирск, 1984. – Т. 1. – С. 123–126.

81. Кувина В.Н., Покатилов Ю.Г., Копылов B.C. Опорно-двигательный аппарат детей в условиях промышленных городов Восточной Сибири // Здоровье человека в Сибири: Мат-лы Всесоюзн. конф. "Развитие производительных сил Сибири и Задачи ускорения научно-технического прогресса". – Новосибирск, 1985. – С. 179–181.

82. Кувина В.Н., Покатилов Ю.Г. Функциональные возможности форми­рования опорно-двигательного аппарата детей в связи с биогеохими­ческой ситуацией среды их обитания. Оптимизация, прогноз и охрана природной среды // Мат-лы Всесоюзного симпозиума. – Москва, 1986. – С. 366–367.

83. Кувина В.Н., Рютина Е.П., Шендеров В.А. Медико-географические аспектвы ортопедической патологии детей Сибири и Дальнего Восто­ка // Мат-лы III научного конгресса по медицинской геогра­фии. – Варна, 1986. – С. 42–43.

84. Кувина В.Н., Смирнова Н.Г., Шантуров В.А. Роль компьютерной томографии в диагностике экогенной патологии зон роста таза у детей // Тезисы докладов международной конференции по экологии Сибири. – Иркутск, 1993, – С. 83.

85. Кувина В.Н. Особенности экогенной патологии опорно-двигательной системы в условиях Восточной Сибири // Мат-лы VI Съезда травмо­тологов-ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 22–23.

86. Кувина В.Н. Диагностика экогенных дегенеративно-дестрофических поражений таза у детей // Материалы Всесоюзн. конф.: "Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника". – Рязань, 1995.

87. Кувин С.С. Особенности дистрофических поражений тазобедренного сустава у детей в Восточно-Сибирском регионе (диагностика и лечение): Дисс. … канд. мед. наук. – Иркутск, 1998.

88. Кувин С.С., Кувина В.Н. Реабилитация детей и подростков с проявлениями диспластически-дистрофического синдрома в условиях специализированной школы-интерната // Тезисы докладов научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России. – Старая Русь, 2000. –
    С. 10–22.

89. Куценок Я.Б. Роль расположения. Формы и ориентации вертлужной впадины в механике тазобедренного сустава // Тез. докл. 2 Всесоюзн. конф. пробл. биомеханики. – Рига, 1979. – С. 130–132.

90. Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. – М.: Медицина, 1981. – 368 с.

91. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. – М.: Медицина, 1993. – 507 с.

92. Лесгафт П.Ф. – 1901. – Цит. по: М.Г. Привесу, 1968.

93. Лесгафт П.Ф. Отношение анатомии к физическому воспитанию и главные задачи физического образования в школе. – 1870, 124 с.

94. Линберг З.Я. Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха продуктами отходов при производстве суперфосфатов // Материалы совещаний комиссии по координации НИР в области очистки про­мышленных выбросов в атмосферу. – M., 1958. – С. 48–54.

95. Ловейко И.Д. Лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника у детей. – Л.: Медицина, 1988. – 144 с.

96. Лысых Е.Г. Клинико-рентгенанатомическая характеристика формирования таза после закрытого и открытого вправления врожденного вывиха бедра: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Краснодар, 1980, 34 с.

97. Мацух П., Барташова Л., Балашова Г. К проблематике исследования хронического влияния отбросных фтористых газов на состояние здо­ровья детской популяции вблизи алюминиевого завода // Рефератив­ный сб. – Прага, 1963. Т. 6 – С. 39–41.

98. Мертен А.А. Функциональная взаимосвязь костной и мышечной системы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Л., 1985. – 56 с.

99. Молоков Д.Д. Структуральные нарушения опорно-двигательного аппарата и их роль в генезе миофасциальных болевых синдромов. – Иркутск, 1998. – 11 с.

100. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. – М.: Медицина, 1977. – 374 с.

101. Никитюк Б.А. Анатомия и спортивная морфология. – М.

102. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. – М.: АН СССР, 1948. – Т. 1–IV. – 820 с.

103. Павлова Л.С., Демкина П.И. Применение рентренпельвиометрии в акушерской практике // Акушерство и гинекология. – 1969. – № 1. – С. 57–61.

104. Першин А.А. Опыт изучения заболеваемости населения в связи с за­грязнением атмосферного воздуха фосфоритовой пылью // Тез. докл. научной сессии сан.-гигиенич. ин-тов и кафедр гигиены ин-тов РСФСР. – Л., 1952. – С. 17–23.

105. Попелянский Я.Ю. Василевская О.В. Влияние люмбишиалгического сколиоза, кифоза и гиперлордоза на функциональное состояние мышц ног // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1987. – № 12. – С. 486–494.

106. Правосудов В.П. Учебник инструктора по лечебной физкультуре. – М,: Медицина, 1980.

107. Привес М.Г. Анатомия человека. – Л.: Медицина, 1968. – 812 с.

108. Рейнберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов. – М.: Медгиз, 1964. – 345 с.

109. Рифтин А.Д. Модель распознования функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма // Физиология человека. – 1990. – № 3. – С. 165–172.

110. Рохлин Д.Г. Рентенодиагностика заболеваний суставов. – М.: Медгиз, 1941.

111. Садилова М.С. Неограничение соединения фтора в атмосферном воз­духе и их гигиеническое значение: Дис. ... д-ра мед. наук. – Сверд­ловск, 1967. – 380 с.

112. Савченков М.Ф., Лемешевская Е.П., Литвинцев А.Н., Стом Д.И. Медицинская экология. – Иркутск, 1989. – 210 с.

113. Садофьева В.И. Вариант аномалии развития пятого поясничного позвонка // Ортоп., травмат. и протезирование – 1987. – № 5. – С. 64–85.

114. Садофьева В.И. Нормальная рентгенанатомия костно-суставной системы у детей. – М.: Медицина, 1990. – 222 с.

115. Светов Н.В. Водолечение: теория и практика. – 1996. – 320 с.

116. Селиверстов П.В. Лучевая диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса. – Обнинск, 2000. – 22 с.

117. Сивун Н.Ф. Оценка эффективности лечебной физкультуры при различных заболеваниях: Методич. рекомендации. – Иркутск, 1992. – 27 с.

118. Сидоренко Г.В., Сороко С.И. Особенности соотношения компонентов ЭЭГ у больных с психоорганическим синдромом различной степени тяжести // Физиология человека. – 1989. – № 1. – С. 22–33.

119. Синельноков Ф.Д. Атлас анатомии человека. – М.: Медицина, 1967. – Т. 1. – 460 с.

120. Смирнова Н.Г., Кувина В.Н. Клиническая картина структуральной асимметрии таза у детей Восточной Сибири // Мат-лы VI Съезда травмотологов-ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 28–29.

121. Смирнова Н.Г., Кувина В.Н. Особенности диагностики патологии та­зового пояса у детей восточной Сибири. Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии // Мат-лы. научн. конф. – Казань, 1994. – С. 19–21.

122. Соловьёва Ю.И. О состоянии здоровья рабочих производств фтори­стого алюминия и влияние пыли фтористого на организм // Медико-биологические аспекты патологии человека: Тр./ЦИХ. – М., 1975. – С. 190–193.

123. Сороко С.И. Нейрофизиологические механизмы индивидуальной адаптации человека в Антарктиде. – Л.: Наука, 1984. – 152 с.

124. Сперанский В.Д. Рефлекторный принцип в патологии // В кн.: Проблемы физиологии центральной нервной системы. – М.: Медицина, 1957. – С. 532–537.

125. Татевосов К.А. К вопросу о нормальном и рахитическом тазе у детей: Дисс. … д-ра мед. наук. – СПб., 1989. – 367 с.

126. Тихвинскоий С.Б., Хрущев С.В. Детская спортивная медицина. – М.: Медицина, 1991. – 127 с.

127. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. – 1989. – Т. 1. – 252 с.

128. Тур А.Ф. Профилактическое и лечебное значение физкультуры для детей раннего возраста / В кн.: Физическая культура в системе охраны здоровья детей и подростков. – М., 1967.

129. Тураев Р.Ф., Болгаев А.Б. Мануальная терапия при ортопедических заболеваниях // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. – М., 1986. – С. 97–99.

130. Усоскина Р.Я. Инвалидность у детей и пути профилактики // Труды Рижск. мед. ин-та. – 1971 – Т. ХI.

131. Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. М.: АНМИ. – 272 с.

132. Федотченко А.А. Курорты Восточной Сибири. – 1995. – 104 с.

133. Фесенко Н.П., Бродский О.Б., Волкова В.М. О некоторых клинико-рентгенологических проявления фтористой интоксикации // Врачеб­ное дело. – 1972. – № 8. – С. 129–131.

134. Физкультура и спорт. – 1989. – С. 153–157.

135. Фонарев М.И. Справочник по детской лечебной физкультуре. – Л.: Медицина, 1983. – 360 с.

136. Центральная регуляция кровообращения // Материалы 111 Всесоюзного симпозиума. – Волгоград, 1977/ – С. 8–12.

137. Цивьян Я.Л., Алексеев И.М., Аксенович И.З. Модель возникновения сколиотической деформации позвоночника // Сб. научн. тр. ВНИИП. Повреждения и заболевания позвоночника. – Л., 1986. – С. 23–32.

138. Чаклин В.Д. Ортопедия – М., 1957. – Кн. II.

139. Чепиков В.М., Тихоненков Е.С., Позовский Ю.И. Изменение рентгенологических показателей тазобедренного сустава при болезни Пертеса // Ортопед., травматол. и протезирование. – 1978. – № 7. – С. 56–59.

140. Черкес-Заде Д.Д. Остеопатическая диагностика и лечение заболеваний позвоночника. – М.: Медицина, 1998. – 112 с.

141. Шамсиев С.Ш., Шабалов Н.П., Эрман Л.В. Руководство для участкового педиатра. – М.: Медицина, 1989. – 2-е изд. – 587 с.

142. Шарипова Н.П. Новые данные к гигиенической оценке алюминиевых заводов как источников загрязнения внешней среды: Дис. ... канд. мед. наук. – Свердловск, 1975. – 230 с.

143. Шмидт И.Р. Дисфункции таза и их коррекция мышечно-энергети-ческой техникой. – Новокузнецк, 1994. – 27 с.

144. Штефко В.Г. Возрастная остеология. Учение об анатомических и гистоструктурных особенностях скелета ребенка. – М.: АПН РСФСР. – 1947. – 194 с.

145. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – М.: Медицина, 1977. – 127 с.

146. Юсевич Ю.С. Электромиогафия. – М.: МЕДГИЗ, 1958. – 127 с.

147. Юсупов А.М. Загрязнение воздуха выбросами алюминиевого завода и его влияние на здоровье населения // Микро факторы внешней среды и здоровье. – М., 1960. – C. 41–46.

148. Янсон Х.А., Вилка Е.К., Кнетс И.В. Проблемы биомеханики тазобедренного сустава в норме и при патологических отклонениях у детей // Повреждения и ортопедические заболевания бедра и тазобедренного сустава у детей. – Новосибирск, 1975. – С. 1934–1935.

149. Agate J.N. Industrial flurosis. A study of the hazard to man and animals near Fort William, Scotland // Med. Res. Couns. Mem. – 1949. – N 22. – P. 131.

150. Alderson P., Giday D., Wagner H. Atlas of Pediatric nuclear Medicine. – St. Louis: C.V. Mosby. – 1978. – 298 p.

151. Barton J.J, Carbaciak J.A., Ryan G.M. The efficay of x-Ray pelviometry // American. J. Jbstet. Gynecol. – 1982. – vol. 143. – № 3. – P. 304–311.

152. Bishop D.W.F. Two interesting cases // S. Afr. Med J. – 1936. – Vol. 23,35. – N 9. – P. 795–796.

153. Brody A., Strong M., Babikian G. et al. Avascular necrosis: early MR imaging and histologic findings in canine model // AJR. – 1991. – V. 157. – P. 341–345.

154. Comhuterized tomography in the evaluation and clasification of fractures of the acetabulum / Fierre R.K., Oliver Th., Somoygi J. et al. – Clin. Ortehop. reled Res. – 1984. – N 188, Sept. – P. 234–237.

155. Coren L. Sone evils of fixed abduction of the hip // Clin. Orthop. – 1968. –57:203.

156. Creen N.E., Criffin P.P. Hip dysplasia associated with abduction contracture of the coutralateral hip // J. Bone & Surg. – 1982. – 64-A: 1273.

157. Cristie D.R. The spectrum of radiographic bone changes in children with fluorosis // Fiuoride. – 1984. – vol. 17. – N 1. – P. 55–56.

158. Dunn. P.M. Congenital postural deformities // Br. Med. Bull. 32:11. – 1976.

159. Duvanferrier R., Wargnier H., Dulois S., Ramee A. La pelvimetrie avec deux cliches. Vtilisation d’un diagramme dans l’explotitation des clohes // Radiol. Electrol. – 1980. – vol. 61. N. 11. – P. 741–747.

160. Endemic flurosis in Punjab. Skeletal aspect / S.S. Jolly, S. Prasad, R. Sharma, R. Chandler // Fluoride. – 1982. – Vol. 6, N 1. – P. 4–18.

161. Fabre P. De la radiograpfiemetrique. – Lion., Med. – 1899. – 212 p.

162. Faccini J.M., Teotia S.P.S. Histopatological assementof endemic skeletal flurosis // Calc. tiss. res. – 1974. – Vol. 16, N 1. – P. 45–47.

163. Fielring J.W. The development of infantil sprine // Itschr. Ortoped. – 1981. – Bd. 119. – S. 555–561.

164. Goel V.H., Vallrappein S., Svensson N.L. Stresses in the Normal Pelvis // Computers Biol. Med. – 1978. vol. 8. – N. 2. – P. 91–104.

165. Green H.H. An outbreak of industrial flurosis in cattle // Proc. Roy. Soc. Med. –1946. – N 39. – P. 795–796.

166. Gren N.E., Griffin P.P. Hip dysplasia associaton witle abfuetion // J. Bone Joint Surgery. – 1982. – 64-A. P. 1273.

167. Jacken R.., Casteleyn H.H., Handelberg F., Geurts J. Computerised Tomography versus contentional radiography in frractures of the acetabulum // Clin. Orthop. – 1982., vol. 48. N. 6. – P. 907–913.

168. Kay C.E., Tourangean P.C., Gordon C.C. Fluoride levels m indigenous ani­mals and plants collected from incontaminated ecosystem // Fluoride. – 1975. – Vol. 8, N 3. – P. 125–133.

169. Krishnamachari K.A.V.R. Trace elements m serum and bone m endemic genu valgum: a manifestation of chronic fluoride toxity // Floride. – 1982. – Vol. 125, N 1. – P. 25–31.

170. Kuvina V., Noskov A., Kuvin S. Orthopedic Manifestation of Diffuse, Ecologicaly Conditiueol osteonecrosis in Children // Surgary in childfood In­ternational. – 1995, Vol. Ш. – P. 99–103.

171. Lawrenz A., Mitchell H.R The relative assimilation fluorine from fluorine-bearing minerals and food from water and food // J. Nutr. – 1941. – N 22. – P. 621–631.

172. Lehman D., Muhler J.C. Storage of fluorine-bearing in the developing rat embryo // J. dent. Res. – l954. – N 33. – P. 669–670.

173. Leone N.C. Review of Bartlett-Cameron survey: 10 year fluoride study // J. Amer. Dent. – 1955. – Vol. A,N. 5 – P. 277–281.

174. Lewit K. Manipulative therapy in Reabilitation of the locomotor system. – Butteworth., Heinemann, 1999. –346 p.

175. Lyth O. Endemic fluorisis in Kweichow, China // Lantcet. – 1946. Vol. 16, N 46. – P. 233–235.

176. Maclean F.C., Budy A.M. Radiation, isotope and bone. – New York, Lon­don, 1964. – 180 p.

177. Miitcchel F.L. Structura pelvis function // Jear book of Selected osteopathic paper. – Vol.II. – H. 178-199.

178. Mittal R.L, Makhni S.S., Markau D.K. Sequence of fluorotic changes in long bones of males and females // Fluoride. – 1958. – Vol. 16, N 3. – P. 152–161.

179. Nielsen T.N. Newer trace elements in human nutrition // Food Technol. – 1974. Vol. 28.– N 1. – P. 38–54.

180. Physical properties offluorosis bone / J. Franke, H. Runge, P. Grau, F. Fengler, C. Wanka // Acta orthopaed. Scand. – 1976. – Vol. 17, N 1. – P. 20–27.

181. Pinard K. Beckephotgraphic und beckrmesung mittels // J. b1. f.binak., – 1897. – vol. 38. – S. 1145.

182. Pincerton J.H. Some aspects of the evolution and comparative anatomy of the human pelvis // J. Obstet. Gynecol. Brit. – 1973. – vol. 80. N. 2. – P. 97–102.

183. Sanders W.B., Tachdgian M.O. Pediatric orthopedics. – Philadelphia, London, 1990. – P. 549–553.

184. Schemherff L.H., The effects of heredity and environment on cooper metabolism // Med. Clin. N. Amer. – 1976. Vol. 60, N 4. – P. 705–712.

185. Shiowilz S. Evaluation of the pelvis and gacrum, in am osteopathic Approach to diagnoses and treatment. – 1991. – P. 204-206.

186. Speirs R.L. Urinary hydroxyproline, citrate, creatinine and fluoride after ingestion of low doses of fluoride in human subject // Fluoride. – 1974. Vol. 7, N 1. – P. 36–47.

187. Teotia M., Teotia S.P.S. Further observation on endemic fluoride induced osteopathies in children // Fluoride. – 1973. Vol. 6, N 3. – P. 143–151.

188. Teotia S.P.S., Teotia M. Hyperactivity parathyroid glands in endemic osteofluorosis // Fluoride. – 1982. – Vol. 5. N 3. – P. 115–131.

189. Thoms H. The pelvis survey // J. of Biol. And Medic. – 1946. – vol. 19. – P. 171–179.

190. Thoms H. X-ray pelviometsimphited techique // J. Surg. obst. – 1927. – vol. 45. – P. 827–828.

191. Treatment of fluorotic radiculopathy / S.R. Rao, K.J. Murty, T.V.S.D. Murty, S.S. Reddy, M.K. Saxena // Fluoride. – 1975. Vol. 8, N 3. – P. 144–154.

192. X-ray diffraction analaysis of the effect of fluoride on humen bone apatite / A.S. Posner, E.D. Banes, R.A. Harper, I. Zipkin // Arch. oral. Biol. – 1963. – N. 8. – P. 549–570.

193. Zapadlonsc Chordowa u osor zwizanaz agresja flurowa // Folia med. Cracov. –1981. – Vol. 233, N 3–4. – P. 375–384.

Характеристики

Список файлов реферата