referat (676593), страница 2
Текст из файла (страница 2)
- Определение аллерген-специфического IgE в сыворотке крови является важным и сходным по значению с кожным тестом.
- Назальные провокационные пробы с аллергенами используются в научных исследованиях и в меньшей мере в клинической практике. Они могут быть полезными, особенно при диагностике профессионального ринита.
• Методы диагностики, которые дают изображение, обычно не являются обязательными.
Диагностика астмы
• Выявление сопутствующей астмы может быть сложным в связи с нестойкостью симптомов заболевания и обратимостью обструкции дыхательных путей (спонтанной или при применении лечения).
• Практические рекомендации по распознаванию и диагностике астмы опубликованы в «Глобальной инициативе по астме» (GINA) и предлагаются инициативой ARIA.
• Определение функционального состояния лёгких и подтверждение обратимости обструкции дыхательных путей являются важными ступенями диагностики астмы.
Рис. 2: Клиническая оценка и классификация ринитов
Анамнез выделения из носа заложенность чиханье/зуд
2 или больше симптомов продолжительностью > 1 часа
большинство дней
пациенты преимущественно чихающие и с водянистыми выделениями
пациенты преимущественно с заложенным носом
| Чиханье Ринорея зуд заложенность носа дневной ритм конъюнктивит | преимущественно пароксизмальное передние и задние водянистые выделения да различной степени ухудшение на протяжении дня, улучшение ночью отмечается часто | редко или отутствует густая слизь, больше сзади нет часто сильная постоянныесимптомы днём и ночью, могут усиливаться ночью |
ЛЕЧЕНИЕ
Слизистая носа и бронхов во многом сходна.
Лечение аллергических ринитов включает:
• избежание аллергенов:
- большинство исследований посвящено изучению влияния элиминации аллергенов на симптомы астмы и всего в нескольких исследованиях изучали влияние такой элиминации на симптомы ринита. Единственное вмешательство может быть недостаточным для достижения контроля над симптомами ринита или астмы
- однако избежание влияния аллергенов, включая клещей домашней пыли, должно быть неотъемлемой частью лечебной стратегии
- требуется больше данных, чтобы полностью оценить значение элиминации аллергенов
• Медикаментозные средства (фармакологическое лечение)
• Специфическая иммунотерапия
• Образование пациентов
• Хирургическое вмешательство может применяться как дополнительная мера у немногих тщательно отобранных пациентов
Эти рекомендации обеспечивают стратегию, сочетающую лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с учётом эффективности и безопасности.
Наблюдение в динамике необходимо пациентам с персистирующим и тяжёлым интермиттирующим ринитом.
Рис. 3. Терапевтический выбор
элиминация аллергенов
применяется при возможности
СТОИМОСТЬ
иммунотерапия
эффективность назначается специалистом
может изменить
течение заболевания
фармакотерапия
безопасность
эффек тивность
простота применения
образование пациентов
применяется всегда
РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
Рекомендации, основанные на доказательствах
Базируются на результатах рандомизированных контролируемых исследований, проведённых в соответствии с предыдущей классификацией ринитов:
• сезонный (САР);
• круглогодичный аллергический ринит (КАР).
Основой рекомендаций является:
• А: рекомендации базируются на рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализе
• Д: рекомендации базируются на клиническом опыте экспертов.
| Тактика | Сезонный | Круглогодичный | |||
| Взрослые | Дети | Взрослые | Дети | ||
| Пероральные HI -антигистаминные препараты | А | А | А | А | |
| Интраназальные HI -антигистаминные препараты | А | А | А | А | |
| Интраназальные кортикостероиды | А | А | А | А | |
| Интраназальные кромоны | А | А | А | ||
| Антилейкотриены | А | ||||
| Подкожная СИТ | А | А | А | А | |
| Сублингвальная СИТ | А | А | А | ||
| Назальная СИТ | А | А | А | ||
| Избежание аллергенов | Д | Д | Д | Д | |
СИТ: специфическая иммунотерапия.
Для сублингвальной и внутриназальной СИТ рекомендуется лечение только очень высокими дозами.
ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ
Препараты характеризуются непродолжительностью действия после прекращения их применения. Поэтому при персистирующем течении заболевания требуется поддерживающая терапия.
При продолжительном лечении тахифилаксия обычно не наблюдается.
Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.
Некоторые исследования сравнивали относительную эффективность этих препаратов, среди которых наиболее эффективными оказались - интраназальные кортикостероиды. Однако выбор лечения зависит также от многих других критериев.
Применение альтернативных методов терапии (таких как гомеопатия, фитотерапия, акупунктура) при лечении ринитов увеличивается. Существует необходимость в неотложном проведении больших, рандомизированных, контролируемых клинических исследований альтернативных методов терапии аллергических заболеваний и ринитов. Научные и клинические доказательства эффективности этих методов терапии отсутствуют.
Внутримышечные инъекции глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из-за возможного развития системных побочных эффектов.
Интраназальные инъекции глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из-за возможного развития тяжёлых побочных эффектов.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
| Сравнительная активность препаратов в лечении ринитов | |||||
| Чихание | Ринорея | Заложенность носа | Зуд в носу | Симптомы со стороны глаз | |
| Н1-антигистаминые препараты | |||||
| пероральные | ++ | ++ | + | +++ | ++ |
| интраназальные | ++ | ++ | + | ++ | 0 |
| интраокулярные | 0 | 0 | 0 | 0 | +++ |
| Кортикостероиды | |||||
| интраназальные | +++ | +++ | +++ | ++ | ++ |
| Кремоны | |||||
| интраназальные | + | + | + | + | 0 |
| интраокулярные | 0 | 0 | 0 | 0 | ++ |
| Деконгестанты | |||||
| интраназальные | 0 | 0 | ++++ | 0 | 0 |
| пероральные | 0 | 0 | + | 0 | 0 |
| Антихолинергические средства | 0 | ++ | 0 | 0 | 0 |
| Антилейкотриены | 0 | + | ++ | 0 | ++ |
СЛОВАРЬ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РИНИТОВ
| Название/ также известны как | Генерическое название | Механизм действия | Побочные действия | Комментарии | ||||
| Пероральные Н1-антигиста-минные препараты | 2-я генерация Цетиризин Эбастин Фексофенадин Лоратадин Мизоластин Акривастин Азелаетин Новые препараты Деслоратадин Левоцетиризин 1-я генерация Хлорфенирамин Клемастин Гидроксизин Кетотифен Меквитазин Оксатомид Другие Кардиотоксические Астемизол Терфенадин | -блокада Н1-ре цепторов -некоторая антиаллергическая активность -препараты новой генерации могут применяться один раз в день -не развивается тахифилаксия | 2-я генерация -отсутствует седативный эффект у большинства препаратов -отсутствует антихолинергический эффект -отсутствует кар-диотоксичность -акривастин имеет седативный эффект -оральный азеластин может вызвать сонливость и горький привкус 1-я генерация обычно седативный эффект -и/или антихолинергический эффект | -новая генерация оральных Н1-антигиста-минных препаратов предпочтительна благодаря благоприятному соотношению эффективность/безопасность и фармакокинети-ческим свойствам -быстрое начало действия (< 1 часа) относительно назальных и глазных симптомов -незначительное влияние на заложенность носа -необходимо избегать кардиотоксических препаратов | ||||
| Н1-антигиста-минные препараты местного применения (интраназальные, глазные) | Азелаетин Левок обастин | -блокада Н1-ре-цепторов -некоторая антиаллергическая активность для азеластина | -минимальные местные побочные эффекты азеластин: горький привкус у некоторых пациентов | -быстрое начало действия (< 30 мин) относительно назальных и глазных симптомов | ||||
| Интраназальные кортикостероиды | Беклометазон Будесонид флунизолид флютиказон Мометазон Триамцииолон | -уменьшают назальную гиперреактивность -значительно уменьшают вое паление слизистой носа | минимальные местные побочные эффекты -широкие границы для системных побочных эффектов -проблемы, связанные с задержкой роста, касаются только некоторых препаратов (см. педиатрический роз-дел, с. 20) -у маленьких детей подумайте о комбинации интраназальных и ингаляционных препаратов | -наиболее эффективная фармакотерапия аллергических: ринитов -эффективность относительно заложенности носа -влияние на обоняние -эффект отме чается через 6-12 часов, максимальная эффективность • через несколько дней | ||||
| Название/ также известны как | Генерическое название | Механизм действия | Побочные действия | Комментарии | ||||
| Пероральные/ внутримышечные кортикостероиды | Дексаметазон Гидрокортизон Метилпреднизо-лон Преднизолон Преднизон Триамцинолон Бетаметазон Дефлазакорт | -значительно уменьшают воспаление слизистой носа -уменьшают назальную гиперреактивность | -системные побочные эффекты развиваются часто, особенно при в/м введении препаратов -депо-инъекции могут вызвать локальную тканевую атрофию | -если возможно, пероральные и в/м препараты должны быть заменены интраназаль-ными кортикостероидами -однако короткий курс пероральных кортикостероидов может быть необходим при тяжёлых симптомах | ||||
| Местные Кремоны (интраназаль-ные, интра-окулярные) | Хромогликат педокромил | -механизм действия изучен недостаточно | -невыраженные локальные побочные эффекты | -интраокулярные кромоны являются очень эффективными -интраназальные кромоны менее эффективны и характеризуются коротким действием -высокая безопасность препаратов | ||||
| Пероральные деконгестанты | Эфедрин фенилэфрин Псевдоэфедрин Другие | -симпатомимети-ческое средство -облегчают проявления заложенности носа | -гипертензия -сердцебиение -беспокойство -возбуждение • тремор -бессонница -головная боль -сухость слизистой -задержка мочи -обострение глаукомы или тиреотоксикоза | -осторожно применять пероральные деконгестанты у пациентов с заболеваниями сердца -Комбинированные пероральные Н1-анти-гистаминные средст-ва-деконгестанты являются более эффективными, чем отдельные препараты, однако побочные эффекты сочетаются | ||||
| Интраназаль-ные деконгестанты | Эпинефрин Нафтазолин Оксиметазолин Фенилэфрин Тетрагидрозолин Ксилометазолин Другие | -симпатомиме-тическое средство -облегчают симптомы заложенности носа | -такие же побочные эффекты, как у пероральных деконгестантов, однако менее выражены -медикаментозный ринит (феномен рикошета наблюдается при применении более 10 дней) | -действуют быстрее и эффективнее, чем пероральные деконгестанты -ограничить продолжительность лечения до < 10 дней с целью избежания медикаментозного ринита | ||||
| Интраназаль-ные антихоли-нергические средства | Ипратропиум | -антихолинерги-ческая блокада исключительно ринореи | -незначительные локальные побочные эффекты -почти отсутствует системная антихолинер-гическая активность | -эффективны у пациентов-аллергиков и неаллергиков с ринореей | ||||
| Антилейкотриены | Монтелукаст Пранл укает Зафирлукаст | -блокада цисте-инил-лейкотрие-новых рецепторов | -хорошо переносятся | -обещающие препараты для самостоятельного применения или в комбинации с пероральными Hl-антигистаминными средствами, однако нужно больше данных, чтобы определить место этих препаратов | ||||
ОБСУЖДЕНИЕ ИММУНОТЕРАПИИ
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
