8992-1 (676093), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (табл. 7)

Таблица 7. Клиническое обследование до анестезии

Обследование верхних дыхательных путей Щитовидно-подбородочное расстояние Возможность согнуть и разогнуть шею Открывание рта Сердечно-сосудистая система Артериальное давление (при необходимости на обеих руках, учитывать влияние волнения перед операцией) Аускультация тонов сердца (ритм, шумы [при стенозе аорты систолический шум проводится на сонные артерии, что требует дальнейшего обследования], третий или четвертый тоны сердца) Периферический пульс Легкие Аускультация хрипов (застойная сердечная недостаточность) и стридорозное дыхание (реактивные заболевания дыхательных путей) Нервная система Влияние сопутствующих заболеваний и вероятность изменения состояния после операции Периферическая нейропатия

Рутинные лабораторные показатели

A. Предоперационное обследование: нормальные величины

При проведении обследования пациентов, не имеющих признаков острого заболевания, может отмечаться большое количество ложноположительных результатов (у 5% нормальных лиц могут быть «патологические» результаты обследования).

Результаты должны оцениваться в контексте клинической ситуации.

B. Оценка предоперативного обследования: анализ распределения по Байесу. Для интерпретации неинвазивных тестов с физической нагрузкой или фармакологических стресс-тестов важно знать распространенность заболевания в популяции, чувствительность и специфичность тестов.

C. Риск и сравнение стоимости и пользы.

Лабораторные исследования должны назначаться только для уточнения сведений, полученных при сборе анамнеза и клиническом обследовании.

D. Полная формула крови и содержание гемоглобина.

Если операция не связана с риском значительной кровопотери, необходимость определения рутинного гемоглобина при плановых хирургических операциях спорна.

В соответствии с современными рекомендациями Национального Комитета по Ресурсам Крови считается, что приемлемый уровень гемоглобина составляет 70 г/л у пациентов, не имеющих общих заболеваний. Пациентам с ИБС для уменьшения риска развития ишемии миокарда и ИМ важно иметь содержание гемоглобина не менее 100 г/л.

У пациентов с общими заболеваниями показанием к трансфузии могут служить признаки неадекватной системной доставки кислорода (тахикардия, тахипноэ).

E. Нет необходимости в рутинном определении электролитов при плановых операциях у пациентов без сопутствующих симптомов.

F. Исследование коагуляции (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, время кровотечения) в обычных ситуациях не проводится, если не возникает подозрения при сборе анамнеза или объективном обследовании.

G. Анализ мочи, назначаемый всем пациентам, добавляет мало информации в предоперационном обследовании пациентов без сопутствующих симптомов.

H. Спорным является рутинное проведение теста беременности у женщин детородного возраста. Лучшим показанием к проведению теста является полученная при опросе информация о возможной беременности.

I. Рентгенография грудной клетки. Дооперационная рентгенография грудной клетки показана пациентам с анамнестическими или клиническими признаками активного легочного заболевания, а также пациентам старше 60 лет.

J. Исследования сердечно - сосудистой системы

Электрокардиограмма

Наличие в дооперационной ЭКГ зубца Q (перенесенный инфаркт миокарда) у пациентов высокого риска служит для анестезиолога признаком повышенного операционного риска и возможности развития ишемии.

Выполнение ЭКГ до операции амбулаторным пациентам не обязательно.

Современные рекомендации различаются, однако обычно включают ЭКГ до операции при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертензия, заболевания периферических сосудов), у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет.

Электрокардиография с физической нагрузкой может провоцировать ишемию миокарда во время упражнений (снижение АД или потеря сознания отражают тотальную дисфункцию левого желудочка). Положительный тест (снижение сегмента ST) должен больше настораживать анестезиолога в плане возможного риска развития ишемии миокарда, чем изменение ЧСС.

Сканирование с таллием при физической нагрузке направлено на определение очагов ишемии, поскольку таллий захватывается жизнеспособными клетками миокарда.

Сканирование с таллием при фармакологической нагрузке применяется у пациентов, имеющих противопоказания к физической нагрузке (заболевания периферических сосудов, аневризма брюшной аорты).

Для оценки неоднородности потока в коронарных артериях в качестве вазодилататоров вводятся дипиридамол или аденозин. Дефекты перераспределения указывают на вероятность сердечных осложнений после операции, особенно при операции на периферических сосудах.

Для увеличения потребления кислорода миокардом (ЧСС и АД) без физических упражнений можно использовать добутамин.

Амбулаторная электрокардиография (Holter) обеспечивает постоянный мониторинг ЭКГ и обнаруживает значительные изменения сегмента ST в дооперационном периоде.

Оценка функции желудочков и клапанов. При выполнении эхокардиографии до операции можно определить дисфункцию желудочков (фракция выброса), патологию движения стенки и функцию клапанов (стеноз аорты сочетается с повышением частоты послеоперационных осложнений у некардиохирургических пациентов).

Сведения о поражении клапанов сердца могут изменить стратегию ведения и лечения гемодинамической дисфункции.

Ценность данных, получаемых при исследовании фракции выброса, спорна для прогнозирования осложнений.

Стресс-эхокардиография помогает обнаружить впервые развившуюся или ухудшение имеющейся патологии движения стенки камер сердца (выявляются зоны риска ишемии миокарда в периоперативном периоде).

Коронарная ангиография является золотым стандартом определения заболевания коронарных артерий и дает также информацию о функции желудочков, клапанов и о гемодинамических индексах (давление в желудочках и градиент давления по разные стороны клапанов). В отличие от физических и фармакологических нагрузочных тестов, коронарная ангиография дает клиницисту информацию об анатомическом, а не функциональном состоянии.

Заболевания левой общей коронарной артерии связаны с большим риском в периоперативном периоде.

Диффузный атеросклероз мелких сосудов, например, у диабетиков, может привести к неполной реваскуляризации и риску развития ишемии после шунтирования.

K. Тесты функции легких

Спирометрия редко дает больше информации, чем анамнез. Единственное показание к спирометрии – бронхорасширяющая терапия для оценки восприимчивости пациента со стридорозным дыханием к бронхолитикам.

Анализ газов артериальной крови после внедрения пульсоксиметрии выполняется реже. Для получения информации об исходном РаСО₂ вместо взятия пробы артериальной крови можно оценить величину бикарбоната сыворотки (считается, что нормальная величина исключает задержку СО2).

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.medlinks.ru/

Характеристики

Список файлов реферата