5493-1 (676008), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Огромная литература по затрагиваемой проблеме, появившаяся в ХХ веке, в рамках настоящего сообщения может быть проанализирована лишь в самых общих чертах. При этом существенно, что после выделения Э. Крепелином в 1896 г. "маниакально-депрессивный психоз" - раннее слабоумие (в дальнейшем описание Е. Блейлером шизофрении в 1911 г.) вновь активизировалась полемика между "нозологами" и сторонниками приоритета понятия "симптомокомплекс" с учетом известных работ А. Гохе [24], К. Яспреса [25], К. Шнайдера [26] и др. Как известно, А. Гохе иронически сравнил поиски "болезней" в психиатрии, которые он называл "фантомом", с переливанием мутной жидкости из одного сосуда в другой; столь же скептически оценивал нозологическую позицию Э. Кречмер. Э. Крепелин многократно пересматривал свои первоначальные взгляды и в 1920 г. стал говорить о "регистрах" [27], ввел понятие "Ферблодунг" (болезненный ослабоумливающий процесс). Таким образом, к середине ХХ века вновь стали достаточно отчетливо постулироваться "антинозологические" установки. Так, М. Блейлер в переизданиях руководства по психиатрии предпочитает говорить не о болезнях, а об аксиальных симптомокомплексах, выделения "основных форм психических расстройств", а именно: "органический психосиндром, развившийся в результате диффузного поражения мозга", "эндокринный психосиндром", вызванный заболеваниями эндокринной системы, "острые экзогенные реакции" типа реакции Бонгеффера, возникающие при общесоматических заболевания; "психореактивные и психогенные расстройства", вызванные психическими переживаниями; "варианты личности" (психопатии и олигофрении), а также "эндогенные психозы" [28].
Эти основные синдромы действительно составляют ядро всех международных классификаций, принятых в течение последних десятилетий. Например МКБ-9 строилась на утвержденной после работ В. Куллена (невроз) и Э. Фейхтерслебена (психоз) дихотомии "невроз-психоз". По мнению Э. Фейхтерслебена, "каждый психоз есть в то же самое время и невроз" [29], это подтвердилось в дальнейшем при тщательном изучении клинического течения таких заболеваний, как шизофрения (эндогения) и органические поражения ЦНС, так как неврозоподбные (непсихотические) картины встречаются практически при любом заболевании, детерминированном нозологически.
Несмотря на то, что за последние 100 лет ученые неоднократно пересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно данный процесс идет в последние 20 лет. С одной стороны, это связано с общим прогрессом биомедицинских исследований, развитием генетики, психоиммунологии, эпидемиологии и психофармакологии, с помощью которой удалось не только добиться значительных успехов в области терапии психических заболеваний, но и существенно изменить "лицо болезни", а с нею контингент стационарных и амбулаторных больных.
Связанные с явлениями патоморфоза изменения в формах течения и симптоматики психических заболеваний, значительное увеличение стертых, субклинических проявлений болезни полностью не объясняют необходимость постоянного внимания психиатров к проблемам классификации.
Все возрастающее количество различных психосоциальных факторов в условиях индустриализации и урбанизации таже оказывает несомненное влияние на развитие психических заболеваний.
Зачастую проблемы классификации выходят за рамки нашей дисциплины в связи с пристальным вниманием общества к самому понятию "психическая болезнь" и с развитием так называемого антипсихиатрического движения.
Создание Международной классификации болезней (МКБ)
Прогресс в области развития классификации хотя и очевиден (эволюция от МКБ-6 до МКБ-10), но, на наш взгляд, недостаточно поступателен. Это связано во многом с противоречивостью подходов к заданной проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, а также с целым рядом малоизученных субъективных и объективных факторов. Между тем первая международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством Morel Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 г. в Париже. Классификация насчитывала 11 категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное систематическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом Международной классификации болезней явилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим инсититутом в 1893 г.
Начиная с 1900 г. данная классификация пересматривалась каждые 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включала какой-либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между первой и второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в создании классификации путем периодической ревизии "Листа причин смерти и повреждений". В 1938 г. в данной классификации (5-й пересмотр) впервые появляется рубрика "Расстройства нервной системы и органов чувств". Начиная с 1948 г. ответственность за данную процедуру принимает на себя ВОЗ, которая проводит очередной, 6-й пересмотр "Листа причин смерти и повреждений", дает ему новое название - "Руководство по международной классификации болезней, повреждений и причин смерти" (МКБ-6). В данном руководстве появляется раздел "Психические, психоневрологические и личностные расстройства", включавший в себя 10 категорий психозов, 9 категорий психоневрозов и 7 категорий для обозначения расстройств характера, поведения и умственного развития. Данная классификация была единогласно принята странами-членами ВОЗ, однако в ней почему-то отсутствовали такие понятия, как деменция (слабоумие), некоторые распространенные личностные расстройства и ряд других нарушений. Все это привело к тому, что, несмотря на настоятельные рекомендации ВОЗ, разделом классификации по психическим болезням официально воспользовались лишь в пяти странах: Великобритании, Новой Зеландии, Финляндии, Перу и Таиланде. Ситуация не сразу вызвала серьезную озабоченность и поэтому соответствующий раздел МКБ-7 в 1955 г. появился практически без каких-либо изменений. Между тем отсутствие общего языка у психиатров в эпоху "психофармакологической революции" 50-х годов уже служило серьезным тормозом прогресса научных исследований международного уровня в области как психофармакологии, так и эпидемиологической психиатрии.
В 1959 г. ВОЗ поручила эмигрировавшему из Австрии в Англию Erwin Stengel изучить ситуацию, сложившуюся вокруг МКБ-7, тем более что в самой Великобритании, несмотря на ее официальное признание правительством, психиатры ее практически игнорировали. В своем объемном докладе Stengel охарактеризовал отношение психиатров разных стран к МКБ-7 как "амбивалентное, если не циничное", подчеркнув при этом "практически всеобщую неудовлетворенность состоянием психиатрической классификации как национальной, так и международной".
Stengel пришел к выводу, что невозможность или нежелание пользовать единую номенклатуру терминов обусловлено этиологическим происхождением диагностических дефиниций. И именно различный подход к проблеме этиологии у разных психиатрических школ делал эту проблему столь трудноразрешимой.
Тогда же Stengel предложил убрать этиологический принцип из международной классификации и употреблять диагностические термины лишь в качестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы. В том же докладе было рекомендовано создать для пользования МКБ глоссарий терминов на максимально большом количестве языков.
После опубликования и обсуждения доклада ВОЗ приступила к работе над МКБ-8, причем одним из основных направлений данного проекта было создание глоссария психиатрических терминов. Оказалось, что в связи с существующими разногласиями между различными психиатрическими школами данная работа потребует слишком много времени и средств, а потому было решено каждой стране подготовить вначале свой собственный вариант.
Опыт работы над национальными глоссариями, безусловно, был весьма полезен при подготовке Международного глоссария терминов. МКБ-8 была принята Генеральной ассамблеей ВОЗ в 1966 г. и начала функционировать на национальном уровне с 1968 г., глоссарий же был подготовлен лишь в 1974 г.
Несмотря на то, что путь создания первой международной классификации психических заболеваний был тернист и сложен, тем не менее сам факт ее появления свидетельствует о многом. Он, безусловно, отразил прогресс, достигнутый учеными в области биологической психиатрии, психофармакологии, социальной психиатрии, а также в области эпидемиологических исследований.
В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако была дополнена глоссарием, явившимся результатом 6-летней работы психиатров из 62 стран.
Несмотря на всю громоздкость и эклектичность, МКБ-9 явилась важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированного диагноза. Ученых не смущало, что сама классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу к многоосевой классификации, а это даст возможность осуществить максимально индивидуальный подход.
Принятие американской классификаци DSM-III, а затем DSM-III-R явилось основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10 (V глава - психозы). Нельзя не отметить, что эта классификация принималась в особый исторический период, известный как "холодная война", и была не лишена авторитарности, так как вводилась под девизом устранения "вялотекущей шизофрении", якобы сконструированной в СССР в политических целях. При этом не принимались во внимание исторические реалии-выделение Э. Блейлером "латентной ши зофрении" еще в 1911 г., наличие американских работ о "псевдоневротической шизофрении" [30], описание К. Паскаль шизофрении с психастеноподобной и истероподобной симптоматикой.
Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней в 3 раза большее количество дескрипторов. Данное обстоятельство придает ей своеобразный " инвентаризационный" характер. Кроме того, она, как и DSM-III эклектична и не следует строго нозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения, эпилепсия. Однако наряду с рубрикой "шизофрения" в ней имеется и рубрика "шизотипические расстройства", определение которых весьма неопределенно, и подчас трудно провести границу между ними и "типическими" шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ-10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории "пограничной" психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином "расстройства личности" [32].
Своеобразие данной систематики, по нашему мнению, объективно отражает новый препарадигамальный период развития психиатрии, формирующийся на фоне исторического развития дихотомии "нозология" - "симптоматология", которая прослеживается еще со времен негласной полемики Косской и Книдской школы в античности до наших дней.
Перспективы изучения классификации в психиатрии
Один из авторов данной работы в исследовании психиатрических классификаций с анализом национальных школ и современных концепций особо подчеркнул важность биологических критериев разграничения психозов, показал возможную роль генетических маркеров, биохимических факторов, в частности, дексаметазоновой пробы, при депрессиях. Это была первая мультинациональная работа по рассматриваемой теме, утверждавашая приоритет психопатологически-биологического системного подхода для классификации психозов и использовавшая многоцентровые международные коллаборативные программы ВОЗ для изучения данной проблемы [33].
Изменение научной парадигмы психиатрии, определяемое накоплением клинических и биологических данных о сущности и происхождении психозов, совершенно четко детерминирует уточнение как клинических категоривй (симптомокомплексы, прогредиентные процессы), так и прогресс биологических наук в психиатрии, прежде всего генетики, нейрогенетики, генетики поведения. Как справедливо отмечал В.П. Эфроимсон, показанные на примере нервных болезней положения имеют универсальное значение для клинической генетики. Они заставляют врача ориентироваться не на болезнь как таковую, а на ее конкретные формы и быть готовым к обнаружению под покровом клинически сходной симптоматики в разных семьях совершенно различных патологий [34].
Работы А.А. Баева, Л.Л. Киселева по проблеме "геном человека" в нашей стране дают основания полагать, что будущее медицины, в том числе и психиатрии, связано именно с расшифровкой генома, что решает проблему "болезни" уже не на молекулярном, а на атомарном уровне [35]. Генетика поведения, включая психические аномальные формы, по-видимому, может дать ответ на вопрос об адекватности феноменологической классификации психической патологии (а значит, и "нозологии") и определить меру этой адекватности. Это приблизит науку к достижению точного знания об этиологии на генно-молекулярном уровне с учетом последовательностей кодов в геноме при тех состояниях, которые в настоящее время рассматриваются как "нозологические формы".
При таком развитии исследований со сменой парадигмы в психиатрии на психобиогенетическую сама психиатрия может приблизиться к прогностическому пониманию философской концепции Демокрита с приоритетом "атомарности" всего сущего применительно к сложным понятиям "психическая болезнь", "нозологическая единица".
Все это будет способствовать дальнейшему совершенствованию психиатрической систематики как категории эпистемологии.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.rmj.ru
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
