4782-1 (675990), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Представленные типы депрессий предпочтительны для циклотимии, но не исчерпывают клинического многообразия депрессивных расстройств. Наряду с "типичными" существуют варианты депрессий со стертыми проявлениями, характеризующимися особой констелляцией симптомокомплексов.
Атипичные депрессии составляют не менее 40% всех депрессий и чаще встречаются в общемедицинской практике. Такие формы развиваются преимущественно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического (гистрионного) и зависимого типа с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях. Чаще всего в рамках "атипичных" рассматриваются стертые формы депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные циклотимическим депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) маловыражены, а часть их вообще отсутствует ("субсиндромальные депрессии" по L. Judd и соавт., 1994). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. Относящиеся к этой группе атипичные депрессии (чаще соматизированные), частота которых составляет от 17 до 40%, обозначаются различными терминами.
По признаку доминирующих феноменов, которые чаще всего изолированные, выделяют и варианты атипичных депрессий. Преобладание расстройств автономной (вегетативной) нервной системы ("вегетативные депрессии" по G. Lemke, 1974) определяет соматизированные "маски" депрессий. В качестве фасада депрессии выступают соматоформные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного тракта и других систем организма, стойкие идиопатические алгии – головные боли, невралгии различной локализации, гиперсомния (сонливая депрессия – А.М. Вейн, К. Хехт, 1989; R. Erkwon, 1986). Среди психопатологических "масок" циркулярной депрессии чаще всего выступают обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, панические атаки) [S. Puzynski, 1997], а также истерические симптомокомплексы (истерические "маски" циклотимии – С.М. Плотников, Ю.В. Ковалев, 1992). В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках атипичных циркулярных депрессий могут также выступать психопатологические образования, определяющиеся расстройствами влечений (анорексия, булимия, дипсомания, токсикомания и др.).
Таким образом, в картине атипичных депрессий ведущее место принадлежит патологическим телесным сенсациям, воспринимаемым как соматическое неблагополучие. Явления соматизации в картине депрессии, как правило, сопряжены с тревожными опасениями за свое здоровье и преувеличением тяжести реально существующего СЗ. Такая интерпретация телесных ощущений, вынуждающая больного вопреки разубеждениям врача, основанным на результатах медицинского обследования, опасаться одной или нескольких тяжелых болезней, позволяет в подобных случаях определять состояние как ипохондрическую депрессию. Эти больные обычно не принимают во внимание аргументы, свидетельствующие о "безобидности" найденной соматической патологии или даже о ее отсутствии, активно ищут помощи, требуют все новых консультаций, дополнительных обследований, установления "точного" диагноза, тщательно регистрируют изменения физиологических показателей (следят за пульсом, функцией кишечника, измеряют артериальное давление и пр.). Обращение к психиатру в подобных случаях обычно неприемлемо для больных, не доверяющих врачам и постоянно озабоченных возможностью прогрессирующего соматического расстройства. Следовательно, особенно необходимо своевременное взаимодействие лечащего врача и психиатра, исключающее манипулятивное поведение больного, многочисленные повторные необоснованные и дорогостоящие обследования, консультации различных специалистов и не соответствующее показаниям длительное, но часто безрезультатное лечение. Чтобы этого избежать, врачу общей практики необходимо обратить внимание на то, что угнетенное настроение чаще соответствует характеристике тревожно-тоскливого аффекта с преобладанием плаксивости или раздражительности (особенность ипохондрической депрессии). Двигательное торможение отсутствует: больные громко, с напором излагают бесчисленные жалобы, сетуют на нездоровье. Ипохондрические депрессии часто принимают затяжное течение, особенно у больных пожилого возраста.
Дистимии – хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, протекающие (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства. Различают два типа дистимических состояний.
Катестетическая (соматизированная) дистимия характеризуется преобладанием соматовегетативных и астенических симптомокомплексов (наиболее типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, одышку, слезливость, плохой сон). Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) тесно связаны с соматоформными расстройствами. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области груди или гортани, "ледяной холод" под ложечкой и др.).
По мере хронификации состояния в одних случаях на первый план выступают явления астении (снижение активности с чувством физического бессилия, склонность к самощажению, экономии сил), в других – доминируют явления невротической ипохондрии (сенестезии, дизестетические кризы, фобии ипохондрического содержания).
Характерологическая дистимия определяется спаянными между собой проявлениями аффективных и патохарактерологических расстройств. В структуре дистимического аффекта преобладают явления дисфории: угрюмое брюзжание, сварливость с недовольством, придирчивостью, эксплозивными вспышками. В ряду патохарактерологических стоят психопатические проявления "драматического кластера" – демонстративность, манипулятивное поведение.
В клинической картине доминируют мрачный пессимизм, "хандра", недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окружающему. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми притязаниями и претензиями, повышенной требовательностью к родственникам.
Реактивные депрессии возникают, как правило, в связи с тяжелой психической травмой ("ударом судьбы"). Свойства психической травмы чаще приобретают события, которые и вне рамок психической патологии вызывают реакции горя: необратимые утраты (смерть близких родственников), распад семьи, разрыв с близким человеком, судебное преследование, потеря работы и т.д.
Для возникновения реактивной депрессии наряду с психотравмирующим воздействием имеют значение и некоторые другие факторы (наследственная отягощенность аффективными психозами, конституциональное предрасположение, возраст, культуральные особенности больных, предшествующие психические травмы). Содержание психогенного комплекса реактивной депрессии находится в прямой связи с психотравмирующими событиями. С исчезновением причины (или по мере ее дезактуализации) происходит обратное развитие депрессивной симптоматики.
Выделяют острые депрессивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений психогенно помраченного сознания с преобладанием диссоциативных расстройств в виде эксплозивных вспышек с отчаянием, рыданиями, обмороками. Такие состояния во времени непосредственно связаны с происшедшим несчастьем, непродолжительны и чаще попадают в поле зрения врача общей практики (врач скорой помощи) в связи с суицидальными попытками. Значительно чаще наблюдают затяжные, медленно развивающиеся депрессии, симптоматика которых (подавленность, безнадежность, слезливость) приобретает синдромальную завершенность лишь спустя определенное время после психической травмы. Одной из наиболее распространенных психогенных реакций являются истерические депрессии. Клинические проявления истерических депрессий отличаются большой драматичностью психогенного комплекса (изменчивые, образные, сценоподобные представления, отражающие индивидуально значимое событие), выраженностью соматовегетативных и конверсионных (астазия-абазия, "ком" в горле, афония) проявлений.
Аффективные расстройства, связанные с репродуктивным циклом у женщин
Женщины имеют больший риск возникновения депрессий различной нозологической природы (циклотимия, дистимия и т.д.) в репродуктивный период жизни. К специфическим аффективным расстройствам у женщин относят предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство, депрессивный синдром беременных, "синдром грусти рожениц", послеродовые депрессии.
Рис. 2. Частота аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом у женщин (синдром "грусти рожениц" – СГР, предменструальный синдром – ПС, предменструальное дисфорическое расстройство – ПДР, депрессии беременности – ДБ, послеродовые депрессии – ПД) в изученных выборках (по данным B. Andersch и соавт., 1986; М. Gitlin и соавт., 1989; L. Gotlib и соавт., 1989; Dalton и соавт., 1993; В. Parry, 1995; Т. Pearlstein, 1995; К. Jonkers и соавт., 1996).
Эпидемиологические данные свидетельствуют о широкой распространенности этих расстройств (рис. 2).
Потребность в медицинской помощи при отдельных синдромах, относящихся к специфическим аффективным расстройствам у женщин, не соответствует их частоте.
Клинические проявления синдрома предменструального напряжения и "синдрома грусти рожениц" ограничиваются симптомами стертой гипотимии, не стойки и, как правило, проходят в течение нескольких дней спонтанно, без специальных медицинских мероприятий. Манифестация других связанных с репродуктивным циклом женщины аффективных расстройств (предменструальное дисфорическое расстройство, депрессии беременных, послеродовые депрессии), как правило, сопряжена с необходимостью психофармакотерапии и других медицинских мероприятий.
Предменструальное дисфорическое расстройство наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями включает и патохарактерологические проявления. Соответственно несмотря на то, что расстройство существенно отражается на уровне работоспособности, учебе и социальном функционировании, его не всегда квалифицируют как проявление аффективной патологии, требующее соответствующего лечения, а чаще расценивают в рамках расстройств поведения, связанного с супружескими ссорами или проблемами на работе. Наиболее существенны для распознавания предменструального дисфорического расстройства следующие признаки: депрессия с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями); тревога с ощущением внутреннего напряжения; аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью; утомляемость, сонливость, гиперсомния или инсомния; прихоти аппетита (переедание или потребность в поедании несъедобного или необычной пищи). Расстройства соматической сферы: ощущение напряжения или боли в области молочных желез; чувство "разбухания" собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу); головные боли, боли в области суставов и мышц.
Распознаванию предменструального дисфорического расстройства способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.
Депрессии, наблюдаемые во время беременности и после родов, включают аффективную патологию различной нозологической природы. Нередко первая фаза аффективного психоза совпадает во времени с беременностью или первыми неделями послеродового периода (обычно манифестирует в течение 4 нед после родов и встречается с частотой 1 случай на 500 – 1000 родов).
Риск возникновения депрессий значительно повышается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейной отягощенности аффективными психозами и в тех случаях, когда беременность в прошлом сопровождалась депрессией.
Психопатологическая структура депрессий периода беременности и послеродовых депрессий в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях. Аффективные расстройства, манифестирующие до родов, чаще всего протекают с преобладанием анксиозной симптоматики (тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти, гибели плода и пр.).
Послеродовые депрессии значительно варьируют по тяжести – от неглубоких дистимического уровня (чаще истерических) до более тяжелых, соответствующих картине развернутой меланхолической фазы. В последнем случае в структуре синдрома преобладают явления негативной аффективности – апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. Возможно присоединение навязчивых представлений контрастного содержания (страх нанести повреждения ребенку – ударить ножом, бросить с балкона и т.д.).
Изложенные сведения о клинике и систематике депрессий предназначены не только для врачей-интернистов, но и для психиатров, поскольку способствуют своевременному распознаванию аффективной патологии и определяют выбор адекватной и дифференцированной терапии.
1 Коморбидность, букв. – соболезненность; временная коморбидность в данном контексте – совпадение депрессии и СЗ во времени.
2 В традиционной нозологической классификации циклотимия рассматривается в единстве с МДП как его легкий, абортивный вариант. Описание признаков тяжелых депрессий, наблюдаемых при МДП (выраженная витальная тоска, идеаторное и моторное торможение, достигающее уровня депрессивного ступора, меланхолический раптус и т.д.), в данной публикации не приводится. Медицинская помощь при таких состояниях оказывается не в общемедицинской сети, а в условиях специализированных психиатрических учреждений.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.rmj.ru/
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
