Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Часто наблюдается поражение бронхиального мерцательного эпителия, что выражается в гиперплазии клеток и потере ими ворминок.

Альвеолярный эпителий довольно резистентен к действию удушающих веществ. Большей чувствительностью обладают пневматоциты 1 типа.

С Л А Й Д № 3 (ГВИДОТТИ, 1980г.)

«НЕКОТОРЫЕ ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ»

Химическая

альтерация

клеток

Тучные клетки

Освобождение

биоактивных веществ

бронхоспазм

Альвеолярный

эпителий

Интерстициальные

фибробласты

Эндотелий

капилляров

макрофаги

Бронхиальный эпителий

Бронхиальные

фибробласты

Снижение содержания

сурфактанта

Синдром диффузных

Альвеолярных повреж-

дений

Интерстициальный отек

Повышение проницаемости

Окклюзия сосудов

Снижение функций

Выделение слизи

Цилиарная деструкция

Диспластическая

Эпителиальная

регенерация

гиповентиляция

гипоксия

Отек легких

фиброз

Снижение

резистентности к

инфекции

инфекции

фиброз

Бронхиальная

Облитерация

НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ БЕЛКОВ

Одночасовое воздействие NO2 сопровождается изменением конформации коллагена и эластина белков соединительной ткани легких. Реакция обратима: уже через 24 часа наблюдается восстановление структуры белков. Полагают, что конформационные изменения имеют значение для формирования аутоантител к легочной ткани пораженного.

ИЗМЕНЕНИЯ ФЕРМЕНТОВ

Даже кратеовременное действие удушающих ядов сопровождается угнетением сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы легочной ткани (основные дыхательные ферменты клеток). В крови повышается активность трансаминаз, лактатдегидрогеназы.

ЛИПИДЫ

Практически любое вещество, обладающее удушающим действием, способно повреждать липиды. Важность этого явления очевидна, так как липиды – основной компонент биологических мембран, в легких же они выполняют функцию регулятора силы поверхностного натяжения внутри альвеол (сурфактанта).

Установлено, что даже кратковременное воздействие удушающих веществ сопровождается повреждением низкомолекулярной пленки, скомпанованной из яичного лецетина. Это вырвжается в увеличении силы поверхностного натяжения искусственной мембраны. Пленки из дипальмитоилсерина – основной составной части легочного сурфактанта – такой реакции не дают. Установлено, что действие ядов на липиды связано со способностью этих веществ активировать реакцию окисления ненасыщенных двойных связей в молекулах жирных кислот. Слабый эффект на дикаль и лецитины объясняют тем, что калимитиновая кислота не содержит ненасыщенных связей.

Отчетливое снижение содержания сурфактанта в легких отравленных животных вероятно связано с нарушением синтеза этого вещества.

МЕХАНИЗМ ЦИТОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Повреждающее действие пульмонотропных ядов на молекулярном уровне в настоящее время связывают со свободнорадикальной атакой перекисных соединений, образующихся в легочной ткани при отравлении. Образование перекисных соединений – нормальный процесс, обусловленный течением окислительно-восстановительных реакций. В норме содержание короткоживущих реагентов поддерживается на низком уровне благодаря функционированию специальной системы биологической защиты ткани. Эта система включает антиоксидантные энзимы: супероксиддисмутазу, глутатионпероксидазу, каталазу и другие соединения (витамин С, глутатион, цистеин). Подавление активности системы или ее разрушение приводит к лавинообразному нарастанию в тканях перекисных соединений. Повидимому, этот феномен имеет место при действии удушающих ядов. Перекисные соединения обладают множественной биологической активностью: инактивирует энзимы содержащие SH - группы, взаимодействует с ДНК, нарушая ее структуру, вызывают перекисное окисление липидов, что сопровождается разрушением клеточных мембран. Большое значение при объяснении механизмов связывающих мембранотропное действие ядов с их цитотоксическим эффектом придают нарушениям со стороны циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ). Разрушение клеточной мембраны сопровождается подавлением активности аденилатциклазы. Падает содержание ц-АМФ, регулирующей водный обмен в клетках. Вода накапливается в клетке; развивается осмотический шок, сопровождающийся разрывом лизосом. Выход лизосомальных ферментов в клетку вызывает ее аутолиз.

Наблюдения, подтверждающие эту трактовку механизма цитотоксического действия, сводятся к следующему:

• снижается содержание ц-АМФ в оттекающей от легких крови после воздействия удушающих ядов ;

• можно предотвратить развитие токсического отека легких (в эксперименте) путем длительного введения животному дибутери - ц-АМФ;

• при токсическом отеке легких терапевтической активностью обладают вещества, повышающие содержание ц-АМФ в тканях (простогландин Е, теофилин, дексаметазон).

Таким образом, повреждение макромолекул приводит к гибели клеток. Это сопровождается нарушением целостности барьера между плазмой крови и полостью альвеол.

Развивается токсический отек легких. Теория свободнорадикальной атаки объясняет особую чувствительность эндотелия капилляров легких к действию удушающих веществ.

Мембранные структуры этих клеток и со стороны интерстициальной ткани омываются жидкой фазой – средой, где формируются перекисные радикалы.

Кроме того, клетки крови, постоянно вступая в контакт с эндотелием, являются дополнительными источниками свободных радикалов (О).

Эпителиальные клетки альвеол отделены от крови эндотелием капилляров и интерстициальной тканью. Другая поверхность клетки контактирует с газовой фазой полости альвеол. В данном случае вероятность свободнорадикальной атаки существенно ниже.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ТОКСИЧЕСКОГО

ОТЕКА ЛЕГКИХ

Этиотропных средств оказания помощи пораженным ( антидотов) нет. Поэтому усилия врача должны быть направлены на выбор и рациональное использование эффективных средств патогенетической и симптоматической терапии:

1. борьба с явлениями кислородной недостаточности;

2. мероприятия, направленные на предупреждение или лечение токсического отека легких;

3. нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;

4. борьба с патологическими изменениями крови;

5. предупреждение развития вторичной инфекции;

6. борьба с осложнениями.

Борьба с кислородным голоданием осуществляется следующими средствами:

• уменьшением потребности в кислороде, для чего пострадавшим назначают строгий постельный режим, обеспечивают согревание, припсихомоторном возбуждении, повышенной двигательной активности, болевом синдроме рекомендуют назначать 10 –15 мг морфина, но при этом необходимо следить за дыханием ( барбитураты, аминозин, атропин, антигистаминные препараты противопоказаны);

• увеличением поступления кислорода, для чего в настоящее время рекомендуют вдыхание 40-50 % кислородно-воздушной смеси (чистый кислород противопоказан);

• облегчением усвоения кислорода путем борьбы с вспениванием отечной жидкости, заполняющей дыхательные пути ( для пеногашения рекомендуется кратковременное вдыхание паров этилового спирта).

Оптимальными средствами, предотвращающими развитие токсического отека легких, следует считать глюкокортикоиды. До настоящего времени широкому использованию этих препаратов для борьбы с интоксикацией мешали два фактора:

1. неэффективность средств в период развившегося токсического отека легких;

2. боязнь использовать средства до появления симптомов развившегося отека из-за высокого побочного действия препаратов, примененных в больших дозах.

В последние годы появились ингаляционно вводимые глюкокортикоиды, в основном депонируемые в легочной ткани и чрезвычайно медленно, и в малом количестве поступающие во внутренние среды организма ( дексаметазон – 21 – изоникотинат), что открывает широкие перспективы использования этой группы для оказания помощи пораженным удушающими ядами. С целью предупреждения развития токсического отека легких по прежнему рекомендуют кровопускание из вен конечностей ( 300-400 см3крови).

Противопоказаниями к проведению процедуры являются: сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС и коллапс.

Показано введение препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, глюкозы. Мероприятия симптоматической терапии проводятся по общим схемам.

Физико-химические свойства, механизм действия, патогенез, клиника, патогенетическая и симптоматическая терапия веществ, обладающих удушающим и общеядовитым действием.

АЗОТНАЯ КИСЛОТА И ОКИСЛЫ АЗОТА

Азотная кислота и окислы азота относятся к чрезвычайно ядовитым соединениям. Кратковременное пребывание человека в атмосфере, содержащей двуокись азота в концентрации 0,2-0,3 мг/л, связано с опасностью для жизни, а в концентрации 0,4-0,5 мг/л двуокись азота вызывает быструю смерть. Пары азотной кислоты примерно на 25% токсичнее двуокиси азота.

Нарушения, вызываемые в организме парами азотной кислоты и окислами азота, имеют смешанный генез. С одной стороны, они являются следствием местного действия этих соединений на ткань легких и дыхательные пути и возникающих параллельно сложных рефлекторных расстройств, а с другой – возможно резорбтивное действие этих агентов. Первое обязано в основном двуокиси и ее аналогу – четырехокиси азота, второе – главным образом окиси азота.

Ведущим проявлением интоксикации NO2 и NO4 является токсический отек легких, интоксикации NO – мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, а также метгемоглобинемия.

Основными факторами, участвующими в формировании отека легких, как и при поражениях ОВ удушающего действия, являются нарушения проницаемости стенки сосудов легких, увеличение их порозности, расстройства водного обмена, ряд нервно-эндокринных расстройств. Резорбтивное действие этих веществ состоит в том, что окислы азота, поступая в дыхательные пути, под влиянием влаги превращаются в азотную и азотистую кислоты. Последние тотчас же реагируют со щелочами тканей, образуя нитриты и нитраты. Всасываясь в кровь, эти вещества (главным образом нитриты) вызывают угнетение центральной нервной системы, снижение артериального давления, метгемоглобинообразование. Возможны и другие проявления резорбции: гемолиз, миокардиодистрофия, токсические гепатиты и пр.

КЛИНИКА

При попадании на кожу азотная кислота вызывает химический ожег. Ожеговая поверхность имеет характерную желтую окраску ( ксантопротеиновая реакция). По аналогии с термическими ожегами целесообразно выделять четыре степени поражения: 1степень – эритема, 2 степень – образование пузыря ( который, впрочем может и отсутствовать), 3 степень-различной глубины некрозы кожи, 4 степень – некротические изменения, распространяющиеся за пределы кожи.

Реактивный процесс при поражениях кислотой выражен слабо, клеточная реакция незначительна, регенерация тянется вяло и долго. Достаточно обширные ожоги кожи сопровождаются возникновением общих явлений: субфебрильной, иногда высокой температурой тела, некоторым ускорением СОЭ, небольшой гемоконцентрацией, умеренным нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом, лимфопенией. У пострадавших уменьшается количество мочи, в моче появляются следы белка, умеренная оксалато и фосфатоурия, в первые дни заболевания возможно уменьшение хлоридов. Возможно развитие тяжелого ожегового шока.

Средняя продолжительность потери трудо и боеспособности составляет при ожогах 1 степени 2-3 дня, 2 степени – 10-12 дней, 3-4 степени при консервативном лечении 50-60 дней.

Чрезвычайно опасно попадание азотной кислоты в глаза. Ожог глаз кислотой следует рассматривать как тяжелое поражение, и прогноз всекда делать с осторожностью, так ка даже при ожогах, которые в первое время кажутся легкими, может наступить обширное омертвение роговицы в следствие расстройства ее питания.

Клиника ингаляционного отравления вариабельна.

При преобладании во вдыххаемом воздухе окиси азота на первый план выступают мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, а также метгемоглобирообразование. Для воздействия двуокиси и четытехокиси азота характерно возникновение поражения органов дыхания с развитием токсического отека легких.

Привдыхании этих веществ в высоких концентрациях быстро развиваются симптомы асфиксии, возникают судороги, останавливается дыхание и наступает смерть, являющаяся следствием нарушения (стаза) кровообращения в малом круге.

В типичных случаях клиника острого ингаляционного отравления напоминает картину отравления ОВ удушающего действия. От последней ( в частности, от интоксикации фосгеном и дифосгеном) ее отличают более выраженный рефлекторный период с резкими нарушениями дыхания и сердечной деятельности, вплоть до их остановки; более часто развивающиеся коллаптоидные состояния; реальная возможность возникновения химического ожога легких; иногда метгемоглобинообразование.

Существенным отличием является также комбинированный характер поражения, наблюдаемый подчас при воздействии HNO3 и окислов азота.

Характеристики

Список файлов реферата