11093 (646874), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Приведена схема, зрозуміло, не розкриває достатньо детально механізм дії інсуліну. Вивчення його вимагає проведення подальших досліджень як на організменому, так і клітинному і субклітинному рівнях.
Порушення в синтезі, і секреції інсуліну
Порушення можуть бути різного характеру і мати різне походження. Так, недостатня секреції інсуліну приводить до гіперглікемії і розвитку цукрового діабету. Надлишкове утворення інсуліну, спостерігається, напр.. при гормонально-активній пухлині, витікаючою з β-клітин панкріатичних острівців (див. далі Інсулома) і виражається клінічно симптомами гіперінсулінізма.
Цукровий діабет, (лат. diabetes mellitus) часто просто діабет ( «надмірне сечовипускання») — синдром, який характеризується порушенням обміну речовин і високим рівнем цукру в крові натще (гіперглікемія), що відбувається внаслідок низького рівня гормону інсуліну чи патологічній протидії ефектам інсуліну разом з недостатнім рівнем його секреції. Характерні симптоми – надмірне виділення сечі (поліурія), збільшене відчуття спраги та затьмарений зір. Ці симптоми можуть бути відсутні, якщо рівень цукру в крові не надмірно великий.
Всесвітня Організація Охорони Здоров’я визначає три основні форми цукрового діабету: тип 1, тип 2, та гестаційний діабет (трапляється під час вагітності), які мають різні причини й поширення серед населення. Незважаючи на те, що, зрештою, усі обумовлені нездатністю бета клітин підшлункової залози виробляти інсулін, щоб запобігти гіперглікемії, причини різні. Тип 2 діабету характеризується опором до інсуліну «тканин-мішеней». Це спричинює потребу в дуже високій кількості інсуліну й діабет розвивається, коли бета клітини не можуть задовольнити потребу. Гестаційний діабет подібний до типу 2 і також викликає опір до інсуліну; гормони під час вагітності спричинюють опір до інсуліну в жінок, які генетично схильні до цього.
Гестаційний діабет звичайно зникає з народженням дитини, однак діабет типів 1 і 2 — хронічні захворювання. Всі типи піддаються лікуванню з 1921 р., коли став доступний інсулін у вигляді ліків. Типом 2 можна керувати поєднанням із дієтичного харчування, таблеток, ін'єкцій та частим поповненням інсуліну. У ХХ ст. інсулін виготовляли з натуральних джерел, таких як свинячі підшлункові залози. Зараз більшість інсуліну виробляють, використовуючи генетичну інженерію, як точну копію людського інсуліну чи людського інсуліну з модифікованими молекулами, що дозволяє регулювати силу та тривалість дії. Інсулін також можна доставляти в організм, використовуючи спеціальну помпу, яка вводить інсулін через катетер.
Діабет може спричинити багато ускладнень. Гострі ускладнення (гіпоглікемія, кетоацидоз чи гіперосмолярна кома) можуть статися, якщо хворобу недостатньо контролюють. Серйозні довгострокові ускладнення можуть включаючи подвійний ризик серцево-судинної хвороби, хронічну ниркову недостатність, пошкодження сітківки ока (що може призвести до сліпоти), пошкодження капілярних судин, що призводить до імпотенції та поганого загоєння ран. Погане загоєння ран, особливо на ступнях, може призвести до гангрени з подальшою ампутацією. Достатній догляд за діабетом, так само як і посилений контроль за кров’яним тиском і факторами стилю життя (такі як некуріння й догляд за здоров’ям) може зменшити ризик більшості вищеназваних ускладнень. У сучасному світі діабет — одна з найзначніших причин, яка спричинює сліпоту в дорослих у нелітньому віці, причина нетравматичних ампутацій, а також діабетична нефропатія – основна хвороба, яка потребує гемодіаналізу.
Термін діабет без уточнення часто вживають для цукрового діабету, який зв’язаний із дуже високим рівнем цукру в сечі, але є й інші хвороби, які називають діабет. Найвідоміший із них нецукровий діабет, при якому цукру в сечі немає: він може бути викликаний порушенням нирок або гіпофізу.
Дві найвідоміші ідіопатичні форми діабету це типи 1 і 2. Термін діабет першого типу замінив деякі попередні терміни, такі як дитячо-юнацький діабет та інсулінозалежний діабет. Так само, як термін діабет другого типу замінив терміни дорослий діабет, діабет, пов'язаний з ожирінням та інсулінонезалежний діабет. Крім цих двох типів існує також так звана неузгоджена термінологія. Деякі джерела розрізняють діабет третього типу, який прийнято називати гестаціний діабет, інсуліностійкий діабет типу 1 («подвійний діабет»), діабет типу 2, який прогресує до потреби вводу інсуліну й прихований автоімунний діабет у дорослих. Також існує особливий діабет у молоді, який виникає через поодинокі генні порушення.
Цукровий діабет був відомий ще з часів античності і в Середній Азії. Проте справжнє вивчення хвороби розпочалося аж 1900 році. Вперше виявили і оцінили роль підшлункової залози у цукровому діабеті вчені Йозеф фон Мерінг і Оскар Мінковскі.
Інсулома - (insuloma; лат. insula острів + -oma; син. незидиобластома) — гормонально-активна пухлина панкреатичних острівців (острівців Лангерганса). Вперше була виявлена в 1902 р. Николлсом (A. Nicholls) при аутопсії. У 1904г. Л. В. Соболев описав гіпертрофію і гіперплазію островкових кліток, позначивши це явище як «струма острівців Лангерганса». Прижиттєво інсулін вперше діагностована в 1127 р. Уайлдером (R. Wildcr) і сотр. Перша успішна операція видалення інсуломи виконана Е.Грэмом в 1929 р. У СРСР першими досліджували клин, прояви інсулома і запропонували її хірургічне лікування В. Р. Клячко, О. В.Николаев, А. Д.Очкин.
Статистика. За даними Палюмбо і Греко (L. Paluinbo. L. Greco, 1953), гормонально-активні пухлини панкреатичних острівців зустрічаються дуже рідко. В. В. Виноградов (1959), базуючись на результатах дослідження 21 056 аутопсії, встановив, що одна інсулома зустрічається на 3509 аутопсій. Але даним С. Г. Генеса (1973), одну інсулому знаходить на кожні 900 розтинів.
Серед хворих, інсулярний апарат котрих виділяє велику кількість інсуліну, у 70% виявлена аденома, а у 30%— аденокарцинома. За даними різних авторів, злоякісні інсуломи спостерігаються в 10—60% випадків. О. В. Николаев і Е. Г. Вейнберг (1968) встановили, що жінки хворіють інсуломою майже в два рази частіше за чоловіків. Інсулома зустрічається в основному у віці 35—55 років; у дітей — виключно рідко.
Етіологія неясна. За походженням інсулому ділять на альфа-клітинні, бета-клітинні і дельта-клітинні. Альфа-клітинні пухлини зустрічаються дуже рідко; вони секретують надмірну кількість глюкагона. Пухлина, витікаюча з дельта-клітин, секретує гастриноподібні речовини; клінічно виявляється синдромом Золлінгера — Еллісона, описаним в 1955 р.
У сучасній літературі найбільш вивчена інсулінома; вона розвивається з базофільних інсулоцитів (бета-клітин) панкреатичних острівців і продукує надмірну кількість інсуліну.
Патологічна анатомія. Диференціювати І. різного походження на основі тільки морфологічної картини неможливо. Пухлина частіше локалізується в хвості або тілі підшлункової залози, зрідка поза нею, виходячи в таких випадках з эктопированної тканини підшлункової залози.
Макроскопічно І. є щільним вузлом від 0,5 до 7,0см в діаметрі, чітко відмежований капсулою; колір пухлини варіює від білувато-сірого до бурого. В більшості випадків зустрічається одинична пухлина; у 12—14% хворих виявляється декілька первинних пухлин. У деяких випадках І. має інфільтруючий зростання і дає метастази. По консистенції І. значно щільніша навколишньої тканини.
При мікроскопічному дослідженні пухлина складається з клітин полігональної, круглої або овоїдной форми. Кількість цитоплазми різна, забарвлення її може бути базофільною або ацидофільною. Ядра зазвичай округлої або овальної форми з тонким розпиленим хроматином, рідше наголошується компактне розташування хроматина. У дрібніших клітках ядра круглої форми розташовуються центрально, в кубічних і призматичних вони частіші за овальну форму, розташовуються у одного з полюсів клітки. У цитоплазмі іншого полюса скупчуються гранули секрету. Багатоядерні клітки — виключення. Кількість різна — від одиничних до множинних; атипові мітози рідкісні навіть в очевидно злоякісній пухлині. Одній з основних особливостей пухлини, витікаючої з базофільних инсулоцитов, — інсуліноми, є дегрануляція бета-клітин, втрата ними специфічної зернистості.
Кількість дегранулірованих кліток відображає ступінь гормональної активності цих пухлин.
Незалежно від походження І. підрозділяють по трабекулярному і альвеолярному типам будови. Частіше зустрічається трабекулярноє будова, для якої характерне утворення трабекул, оточених судинами; у стінках судин нерідко наголошується значне розростання фіброзної тканини, накопичення гіалінових мас і амілоїда. Альвеолярна будова інсуліноми характеризується формуванням з пухлинних кліток альвеол, оточених сполучною тканиною і кровоносними судинами.
Типовим для інсуліноми є формування так званих розеток. Одні розетки складаються з центральної судини, навколо якої розташовуються циліндрової або кубічної форми клітки з апікально розташованими ядрами; частина їх цитоплазми (біля судини) виразно вакуолізірована, між цитоплазмою і стінкою судини нерідко наголошуються зернисті маси, які, на думку Е. В. Уранової (1971), є секретом пухлинних кліток. Ряд авторів вважає, що переважання таких розеток характерне для пухлини, витікаючої з альфа-клітин. Розетки іншого вигляду утворюються з таких же кліток, але без центральної судини, з базальними розташованими ядрами; у апікальному відділі цитоплазми скупчується секрет, при виділенні якого формується центрально розташована порожнина. Вважається, що переважання таких розеток характерне для пухлин з бета-клітинами. Проте в І. можлива наявність обох структур.
Строма пухлини може бути утворена як рихлою, так і фіброзною сполучною тканиною. Залежно від вираженості строми І. можуть бути паренхиматозного, фіброзного і змішаного типу. Зрідка в центрі І. утворюються некрози, іноді в І. можна виявити гігантські острівці Лангерганса, оточені гіалінізірованою фіброзною тканиною.
Інсуломи, як правило, ростуть чітко оточені капсулою, і провести диференціювання між злоякісними і доброякісними варіантами буває дуже важко, часто неможливо. Тільки наявність віддалених метастазів (у печінці, легенів, лімфи, вузлах) дозволяє з достовірністю говорити про злоякісність пухлини. В той же час інсуліноми, маючі гістол. ознаки злоякісності, можуть не мати метастазів. За даними Прістлі (J. Priestley, 1902), метастазуючі інсуліноми складають 10%. Метастатичні вогнища також можуть бути гормонально-активні.
Клінічна картина. Клінічні прояві при І. залежать від гормональної активності пухлини і кількості гормону, яким вона продукує.
При глюкагономі у хворих розвивається цукровий діабет.
Синдром 3оллінгера—Еллісона клінічно характеризується утворенням рецидивуючих пептичних виразок шлунково-кишкового тракту, гіперсекрецією шлункового соку, гіперацидностю, диспепсією. Спонтанної гіпоглікемії, як правило, не виникає; порушень секреції інсуліну і глюкагона не наголошується.
Інсулінома характеризується синдромом гіперінсулінізма обумовлено дуже великою кількістю інсуліну (1 г пухлини містить до 80 ЕД інсуліну, нормальна тканина залози — 2 ЕД). Гиперінсулінізм приводить до важких нападів гіпоглікемії. О. В, Николаев до Э. Г. Вейнберг(1968) розрізняють три варіанти клин, перебіг інсуліноми: галопуюча течія, напади гіпоглікемії з тривалим проміжком між першим і подальшими і варіант з тривалим періодом передвісників до першого нападу гіпоглікемії. У жінок можливий атиповий перебіг хвороби, коли напади спостерігаються тільки в менструальний період або при вагітності.
Напади гіпоглікемії найчастіше розвиваються в ранній уранішній годинник натщесерце або через 3—4 години після їжі, особливо при фізичному навантаженні, психічних травмах. Глікемія зменшується до 50 мг% і нижче, проте при прийомі їжі симптоми гіпоглікемії швидко зникають. Гипоглікемічний синдром при інсуліномі розвивається раптово і протікає важко. Напад характеризується сильною слабкістю, неспокоєм, збудженням, що доходить до марення, сильним потовиділенням, скороминущою геміплегією, зоровими порушеннями, втратою пам'яті, сонливістю, непритомніє. Напад триває 15—20 хв.; на початку його може виникнути різкий руховий неспокій; нерідко виникають епілептіформниє припадки, іноді хворі впадають в коматозний стан.
Епілептиформні припадки, і відмінність, від дійсної епілепсії можуть тривати годинами, супроводжуючись нейровегетативною симптоматикою. Гіпоглікемічний напад відносно легко купірується введенням хворому легкозасвоюваних вуглеводів, у важчих випадках — внутрішньовенним вливанням глюкози.
У міру почастішання нападів гіпоглікемії і зменшення змісту цукру в крові посилюються ознаки поразки кори головного мозку. У періоді міжнападу на перший план виступають нервово-психічні розлади (зниження пам'яті, байдужість до того, що оточує, втрата професійних навиків, імпотенція, асиметрія сухожильних і перпостальних рефлексів, поява патологічних рефлексів і ін.).
Як правило, хворі мають підвищений апетит, що веде до ожиріння, проте у зв'язку з порушенням функції нервової системи деякі хворі втрачають у вазі.
Діагностика скрутна в клінічних і морфологічних аспектах. Для диференціальної діагностики І. різного походження застосовується спеціальне забарвлення і електронний-мікроскопічне дослідження патологоанатомічних препаратів, порівняння отриманих даних з нормальними структурами панкреатичних острівців підшлункової залози.
Поліморфізм симптомів часто веде до діагностичних помилок. При глюкагономі діагностичне значення має визначення змісту цукру в крові і сечі, глюкагона в крові. При синдромі Золлінгера — Еллісона важливим є ендоскопічне і рентгенологічне визначення виразок шлунково-кишкового тракту у поєднанні з різкою гіпертрофією слизистої оболонки.
При інсуліномі важливе діагностичне значення має визначення інсуліну в крові під час спонтанного нападу, а також проба з голодуванням (краще у поєднанні з легким фіз. навантаженням). Під час проби хворим дають тільки чай без цукру або воду; вміст цукру в крові визначають кожні 2 — 3 години. Майже у всіх хворих інсуліномою виражена гіпоглікемія. Розвивається протягом 12—16 годин. Ця проба дозволяє виявити патогномонічну для інсуліноми тріаду Уіппла: 1) виникнення нападів гіпоглікемії при голодуванні; 2) зменшення глікемії до 50 міліграма і нижче; 3) швидке припинення нападу після введення глюкози. Застосовують також і деякі інші діагностичні проби (з толбутамідом, лейцином, глюкагоном, інсуліном, кортизоном, з навантаженням глюкозою).
Лікування оперативне. Для доступу до підшлункової залози застосовують верхню серединну або поперечну лапаротомію з підходом до залози через шлунково-ободову зв'язку. Малі розміри пухлини, можливість її залягання в товщі залози обумовлюють необхідність при операції ретельної ревізії всіх відділів підшлункової залози. Видалення І. найдоцільніше шляхом енуклеації, менш бажана часткова резекція підшлункової залози. Для профілактики післяопераційного панкреатиту, який є найбільш грізним ускладненням, показано застосування антиферментних препаратів (трасилол, контрікал і ін.).
У випадках неоперабельності злоякісної інсуломи хворих переводять на білково-жирову дієту; кожні 2—3 години вони повинні отримувати небагато харчів для попередження нападу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
