132612 (619700), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Ядро дисфорічної депресії складає тужливий настрій, що супроводжується дратівливістю, злісністю, гнівливою, агресивністю. Свій стан хворі описують як пригніченість ("немає натхнення", "нічого не хочеться робити", "опускаються руки") у поєднанні з нестриманістю, вибуховістю по щонайменшому приводу. Діапазон проявів дисфорічних розладів включає як помірно виражені стани з підвищеною дратівливістю, спробами "зірвати зло" на тих, що оточують, так і важкі розлади з імпульсними вчинками, руйнівними діями, порушенням орієнтування.
Іноді дратівливість, руйнівні тенденції, властиві дісфорічному стану, можуть бути наслідком депресивного настрою, який хворим важко описати, вони говорять про "внутрішній неспокій", що виникає у них, "розпирання в грудях".
Окремим типом депресивних розладів є так звана маскована депресія. Цим терміном, запропонованим в 1973 р. Кільхольц, позначаються стани, в яких власне депресивний афект відсунутий на задній план, а ведучими в клінічній картині є скарги сомато-вегетативного характеру (різні болі, запаморочення, пітливість, відчуття жару, коливання артеріального тиску і т. д.) або відхилення в поведінці. Разом з тим при ретельному аналізі таких станів розладу настрою в зредукованій формі все ж таки вдається виявити. Окрім цього, виявляється біологічна основа даної патології у вигляді добових коливань сомато-вегетативних і поведінкових "масок".
Розлади настрою маніакального типу характеризуються наявністю афектної тріади із знаком підвищення складових її компонентів: піднесеного настрою, прискореного темпу психічної діяльності і збільшення рухової активності. Походження цих розладів розглядається як ендогенне, тобто пов'язане з внутрішніми змінами гомеостазу організму, про що свідчать вітальні ознаки, що виявляються при маніях: періодичність виникнення, посилення гіперактивності вечірньої пори, специфічні відчуття "розпирання енергії", короткий сон. При помірно вираженому розладі даного типу - гіпоманії мають місце піднесений настрій, підвищена товариськість, жадання діяльності. Виникають всілякі авантюрні ідеї, якими хворі здатні "заражати" що оточують.
Однією з ознак гіпоманії є розгальмованість потягів, що зумовлює виникнення психопатоподібної поведінки (алкоголізація, сексуальна розгальмованість, бродяження). Звертає на себе увагу прискорена мова, фамільярність, метушливість, збуджений стан, легковагість думок таких хворих.
У важчих випадках - при маніях - наголошуються незавершеність фраз і швидка зміна тем бесіди. Підйом настрою супроводжується "скачкою ідей" і руховим збудженням. Вчинки здійснюються без урахування реальної ситуації і загальноприйнятих правил, виникає утруднення в цілеспрямованій діяльності, порушуються соціальні контакти, різко знижується здібність до навчання і роботи.
Вельми часто розлади настрою маніакального типу містять компоненти агресивності, гнівливості, супроводжуються спалахами люті, незадоволеності, озлобленості. У цих випадках мова йде про гнівливу манію. Вираженим проявом маніакального афекту є екстатична манія, що характеризується особливою підведенням настрою, незвичайним відчуттям радості, щастя; часто при цьому виникає відчуття містичного проникнення "в суть буття".
Питання про походження розладів настрою пов'язане з підходом до діагностики різних психічних хвороб, провідною ознакою яких є емоційна патологія. З великої кількості класифікацій депресивних станів, побудованих на різних підходах до механізму їх виникнення для практичного застосування до теперішнього часу найбільш переважною є класифікація Кильхольц (1971).
Визначальне значення в ній мають перебіг хвороби, наявність значущих конфліктних ситуацій, історія життя, соматичний стан (включаючи вегетативні ознаки), сімейний і професійний статус. Ця класифікація в стислому вигляді виглядає таким чином:
Психогенна депресія. До неї відносяться реактивний і невротичний типи.
Реактивна депресія. Вона розглядається як відповідь на зовнішні пошкодження психічної рівноваги з симптомами страху, печалі, різкої слабкості. Серед психотравмуючих ситуацій можна назвати втрату (наприклад, розлуку, смерть близької людини), вимушену міграцію, конфлікти в сім'ї, школі, на роботі. Вони безпосередньо відбиваються в змісті депресивних думок. Спостерігається також пряма залежність між силою "психічного удару", величиною переживань і часом їх прояву: у міру віддалення від ситуації, що викликала депресію, тяжкість депресивних симптомів зменшуватиметься і з часом повинне наступити одужання.
Необхідною передумовою для виникнення реактивної депресії є відповідність ситуативних моментів структурі і особливостям особи хворого, у якого розвивається така депресія. Іншими словами, ситуація підходить особі, як ключ замку. В період виражених симптомів реактивної депресії нерідко виникають суїцидальні спроби.
Невротична депресія. Цей вид депресії відрізняється від реактивної тим, що психотравмуюча ситуація не є короткочасним і сильним "психічним ударом", а є тривало існуючим міжособовим конфліктом. Даний конфлікт викликає перенапруження захисних нервово-психічних механізмів, зачіпає глибинні особові структури, пов'язані з процесом формування характеру і всієї історії життя людини. У таких пацієнтів наголошуються зниження спонук, розлад сну, утруднення в роботі і навчанні. Важких типових ознак депресії не виявляється, характерне поєднання постійного депресивного фону настрою і страху. Вельми частими є скарги соматичного і вегетативного характеру (біль в животі, серці, головні болі, запаморочення, серцебиття і т.д.)
Новий перегляд класифікації психічних захворювань (МКБ-10) відображає загальну тенденцію, що полягає у відході від жорстких нозологічних позицій "крепеліновського" етапу розвитку психіатрії. Приведена вище систематика депресивних розладів, заснована на відмінності їх походження, важлива для розуміння механізмів розвитку цього виду психічних порушень. Разом з тим таке етіологічне розмежування депресій не завжди можливо. Ця обставина утрудняє діагностику, виконання завдань психіатричної експертизи, а також ускладнює уніфікацію результатів наукових досліджень.
Вказані проблеми знаходяться в центрі уваги психіатрів протягом останніх десятиліть, вони відзначають "інфляцію" терміну "депресія", що визначає лише "розпливчаті уявлення". Спроби побудови нозологічних концепцій стосовно афектних розладів ще більш підсилюють цю невизначеність. Так, на думку Р. Холе, якщо хтось хоче пізнати депресію, він повинен уміти на основі комбінованої інформації, що включає психічні, психомоторні і сомато-вегетативні симптоми, описати ознаки депресивного синдрому. Таким чином, підкреслюється, що адекватно описати депресію можливо, лише розглядаючи її як самодостатня ознака, а не як показник тієї або іншої психічної хвороби.
1.3 Симптоми депресії
Понижений настрій, відчуття смутку, пригніченості, туги.
При оцінці цього симптому необхідно пам'ятати про те, що: по-перше, понижений настрій може бути нормальною психологічною реакцією; по-друге, настрій слід оцінювати не стільки по заявах пацієнта, скільки по його поведінці, зовнішньому вигляду; по-третє, за пониженим настроєм завжди слід шукати тривогу, неспокій, внутрішню напругу.
При депресивних розладах невротичного круга (за винятком депресивних реакцій на важкий стрес) настрій, як правило, знижується помірно, наявні песимістичні установки, які, втім, далекі від суїцидальної готовності, частіше хворі гірше відчувають себе у вечірній годинник. Настрій, як правило, коливається, пацієнтів неважко розсмішити або відвернути. Вони іноді з радістю повідомляють, що у них “депресія”: “У мене справжня депресія!”, “Яке “понижене”?! У мене настрою взагалі немає!” і т.п. При цьому неважко виявити неспокій пацієнта, а також те, через що він турбується (до цієї теми він постійно повертається). Десь в глибині душі він ще сподівається на благополучний або який-небудь взагалі результат цієї проблеми, проте висловлюється з цього приводу вельми завуальованого.
При депресивних розладах циклотимного рівня (сюди ж відносяться депресивні реакції на важкий стрес) настрій дійсно понижений вельми істотно, особливо в нічні і уранішні години, деяке поліпшення наступає в другій половині дня. Плаксивість, часто, раптова, нападами, та хворі, як правило, намагаються її контролювати, що дається їм насилу. Від пацієнтів можна чути вислови суїцидального характеру, вони обтяжуються життям, не хочуть видужувати, не вірять в можливість поліпшення. Тривога у цих пацієнтів дуже висока, але як би безпредметна, тому часто і не помічається. Розвеселити таких пацієнтів майже неможливо, вони напружені, ігнорують будь-яке оптимістичне зауваження лікаря, іноді, правда, з іронічною усмішкою.
При депресивних розладах психотичного рівня зниження настрою виявляється, як правило, саме пригніченістю (“нестерпна тяжкість”), туга відчувається буквально як фізичний біль. При цьому хворі часто не вважають свій настрій пониженим, вони просто не думають, що це може бути актуальним на тлі загальної безнадійності і безглуздя існування. Тривога відчувається пацієнтами як виражена внутрішня напруга, іноді їм здається, що вони немов би затиснуті в якихось лещатах, і чи то самі вони будуть роздавлені, чи то лещата не витримають. На обличчі у них вираз туги, кутки рота опущені, верхня повіка зламана під кутом в області внутрішньої третини, на лобі характерна складка, поза згорблена, голова опущена. Суїцидальні наміри цілком виразні.
Коло мого безсилля замкнулося. Цими словами закінчується розповідь Руфь з книги Мана дивовижної сучасної письменниці Лілії Ким про молоду, раптово овдовілу жінку. Стан її героїні як не можна краще відображає душевне сум'яття депресивного хворого, де тривога стає депресією, а депресія - тривогою:
Життя моя закінчилася разом з останнім видихом Хилеона. Я повисла між тим світлом і цим, не в змозі опинитися ні в одному з них. Життя ніколи ще не було безглуздішим, але накласти на себе руки у мене все ще не вистачало духу, можливо, частково тому, що останніми словами Хилеона було: “Будь ласка, живи щасливо”. Він дуже любив просити мене про яку - небудь немислимо складну дрібницю.
Не переживай так, ти ще молода, дітей у тебе немає. Ти ще вийдеш заміж. Я зробила ремонт в твоїй кімнаті. Потрібно буде домовитися перевезти речі, - мати будує плани з приводу мого життя.
Я почула тільки: “дітей у тебе немає” і розридалася. Мати почала мене заспокоювати, проте на обличчі її досада, що я не розумію, як вона все добре придумала і влаштувала.
А я не хочу жити! Я не хочу більше жити! Мама! Чуєш! Я, твоя дочка, не хочу жити! - крик лунає у мене усередині, продовжуючись надривною луною, обернений в чорну дірку, що залишилася від моєї душі, куди я все більш і більш занурююся”.
Втрата інтересу, здатності відчувати задоволення. Даний симптом як не можна краще ілюструє нейрофізіологічну суть депресивних розладів, а саме: переважання процесів гальмування над процесами збудження. Пацієнтів, часто, не тільки нічого не радує, але і не вражає. Вони втрачають здатність відчувати задоволення від того, що раніше його приносило (ангедонія). Вираженість цього симптому вельми варіабельна залежно від тяжкості депресивного розладу.
Люди з депресивним розладом невротичного кола можуть чимось зацікавитися, хоча коло їх інтересів значно скорочується, та і той інтерес, що виникає, достатньо швидко гасне. Пацієнти не перестають повністю відчувати задоволення від того, що раніше його приносило, але задоволення істотно згладжується і сходить нанівець раніше звичайного (в першу чергу, як правило, страждає сексуальна сфера). Крім того, все це зовсім не означає, що вони не здатні випробовувати задоволення в принципі, наприклад, вони можуть випробовувати задоволення від бесіди з лікарем. Характерна межа - втрата інтересу хворого до свого зовнішнього вигляду, жінки, наприклад, перестають використовувати косметику.
При депресивних розладах циклотимного рівня спектр інтересів обмежується тематиками фабули переживань. Можна бачити, що пацієнти зберігають пасивність, свого роду нейтралітет навіть в тих випадках, коли люди, що оточують їх, активно виражають радість або зацікавленість. Відчуття втрати задоволення охоплює найширші пласти (їжа втрачає смак, світ здається “сірим” і т.п.). Ангедонія стає болісною, пацієнти постійно порівнюють себе з “нормальними людьми”, дивуються з того, що вони - ці “нормальні люди” - можуть чомусь радіти, на щось сподіватися. Все це наводить пацієнтів на думку, що вони самі вже “ні до чого не придатні”, сильно змінилися, зовсім на себе не схожі, стали зовсім не такі, як “нормальні люди”.
Зниження енергійності, активності, підвищена стомлюваність.
Переважання процесів гальмування над процесами збудження позначається, зрозуміло, і на активності пацієнтів. Вони, як правило, не просто швидко стомлюються, вони не можуть включитися в діяльність, а якщо і виконують якісь дії, то роблять це автоматично, відчужено, без причетності.
При депресивних розладах невротичного рівня впадає в очі деяка пасивність пацієнта, він виглядає втомленим, засмиканим. Тривожність цих пацієнтів ще не випробовує на собі позамежного гальмування, тому іноді може здатися, що вони цілком активні і навіть енергійні, але тут слід звернути увагу на нападоподібний характер цієї активності, процеси збудження і гальмування немов би борються в пацієнтові. Гальмування, втім, всякий раз, хоча може бути і не відразу, але перемагає.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
