94360 (613102), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.
Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.
Аускультация:
Желудок.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
Перкуссия:
жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско):
Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.
Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.
Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Селезенка:
Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии – длинник –8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.
Местные изменения (status lokalis)
Лицо практически симметричное, незначительно увеличены лимфатические узлы подчелюстные слева, безболезненные. Открытие рта в полном физиологическом объёме. В полости рта лунка 26 в стадии эпителизации, гнойного отделяемого нет. Умеренная гиперемия слизистой оболочки в области передней стенки гайморовой пазухи и в области лунки 26. пальпация безболезненна.
На рентгенограмме ППН – затемнение левой пазухи больше половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.
Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
6. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Обоснование: Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.
7. План обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография верхней челюсти.
8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Рентгенография верхней челюсти: На рентгенограмме верхней челюсти слева – затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.
Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита.
Общий анализ крови: 22.05.07
| Показатели | Норма | |
| Гемоглобин | 149 | 118-166 г\л |
| Эритроциты | 4,79 | 3,5-5,0 *10 12 л |
| Лейкоциты | 9,9 | 4,0-9,0* 10 9 л |
| Нейтрофилы: палочкоядерные сегментноядерные | 6 53 | 1-6% 45-70% |
| Базофилы | 1 | 0-5% |
| Лимфоциты | 33 | 18-40% |
| Моноциты | 7 | 2-9% |
СОЭ 12 мм/час
Биохимический анализ крови 22.05.07
| Показатели | Норма | |
| Общий белок | 68 | 65-85 ммоль/л |
| ПТИ | 88 | 6,9-10,5% |
| Билирубин | 13,6 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкаоза | 5,2 | 3,5-5,5ммоль/л |
Общий анализ мочи: 23.05.07
| Показатели | |
| Количество | 150 мл |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Цвет | Желтая |
| Плотность | 1021 |
| Белок | нет |
Микроскопический анализ мочи: 15.03.07
| Показатели | |
| Эпителий: переходной | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 5-6в поле зрения |
9. Клинический диагноз
Клинический диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек ; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.
10. План и методы лечения больного
1. Клинико-лабораторное обследование, консультация лор-врача.
2. Антибактериальная терапия:
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10
S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.
3. Местное лечение:
-
Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%
D.t.d. № 2
S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.
-
Пункция верхнечелюстной пазухи.
23.05.07.
Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.
Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%
D.t.d. № 5
S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку.
25.05.07
Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.
Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%
D.t.d. № 5
S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. Оперативное вмешательство – гайморотомия.
13. Дневники наблюдений
21.05.07
Больной чувствует себя удовлетворительно, жалобы на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица. t вечером 36,8,
Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин
АД правая рука 120/80 мм.рт.ст.
левая рука 115/80 мм.рт.ст.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации.
Назначено:
Режим общий.
Стол №15
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
