94240 (613091), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Існує реальна можливість попередження кардіоемболічних інсультів за умови ідентифікації потенційних джерел кардіогенної емболії за допомогою сучасних методів дослідження серця. Установлено, що ризик кардіогенної церебральної емболії найбільш високий при наступних формах патології серця: гіпертрофії лівого шлуночка, фібріляції передсердь, інфаркті міокарда, постінфарктних аневризмах, тромбах у порожнині лівого шлуночка, ревматичних ураженнях серця, наявності в серці штучних клапанів.

Ризик розвитку інсульту в хворих з фібриляцією передсердь (ФП) у 5 разів вище, ніж в осіб того ж віку із синусовим ритмом. Близько 15 % всіх ішемічних інсультів виникає саме в хворих із ФП. Протягом життя ішемічний інсульт розвивається в кожного третього хворого з ФП, з нею зв'язані біля третини усіх випадків інсульту, що виникають у літньому віці. Якщо врахувати, що крім гострого ішемічного інсульту в хворих з постійною формою ФП при комп'ютерній томографії часто виявляють «німі» інфаркти мозку, то стає очевидною значимість цього виду аритмії як фактора розвитку ішемічних поразок мозку [4].

Частота розвитку церебральної тромбоемболії обумовлена не тільки наявністю ФП, але і, у значній мірі, тяжестю поразки серця, що лежить у її основі. Зокрема, велике значення має розмір лівого передсердя, що є одним з надійних ехокардіографічних критеріїв ступеня ризику розвитку інсульту в хворих із ФП.

У зв'язку з великою поширеністю ФП і високим ризиком розвитку зв'язаної з нею кардіоцеребральної емболії важливого значення набуває розробка ефективних способів їхнього попередження в цієї категорії хворих. Установлено, що тривале застосування непрямих антикоагулянтів, зокрема варфарина, істотно знижує ризик розвитку інсульту в хворих з постійною формою ФП [5; 15].

Наступної по частоті причиною кардіоемболічного інсульту є гострий інфаркт міокарда (ЇМ): інсульт розвивається приблизно в 1 з 3-4 хворих, що перенесли ЇМ. Інфаркт передньої стінки лівого шлуночка ускладнюється інсультом приблизно в 3-4 рази частіше, ніж інфаркт задньої стінки. Фібринолітична терапія, почата в перші години після розвитку ЇМ, знижує частоту інсульту в 2 рази.

Нерідко причиною розвитку кардіоемболічних інсультів виступають ревматичні поразки серця. Найбільш висока частота цих ускладнень при митральному стенозі (20 % випадків). Сполучення митрального стенозу і ФП збільшує ризик розвитку кардіогенної емболії більш ніж у З рази в порівнянні з мітральним стенозом без ФП [8; 16; 22].

Розділ 2. Реабілітаційні заходи при захворюваннях серцево-судинної системи

2.1. Лікувальна фізична культура

У лікарняний період лікувальну фізичну культуру призначають у постільному (розширеному постільному) режимі, який поділяється на А (2а) і Б (26). Протипоказана вона у суворо постільному режимі, при серйозних порушеннях серцевої діяльності і дихання, коматозному стані. Однак з перших днів, коли тонус м'язів уражених кінцівок не понижений і він не перейшов у спастику, застосовують лікування положенням, що має велике значення у боротьбі з контрактурами ноги і руки, що формуються. Паралізованим кінцівкам надають положення, що протилежне позі Верніке-Манна. Укладання уражених кінцівок проводять в положенні лежачи на спині і здоровому боці і через кожні 1,5-2 год змінюють розгинальне положення кінцівки на згинальне і навпаки. Лікування положенням переривається під час їди, сну, масажу і лікувальної гімнастики. Його припиняють при появі болю і підвищенні еластичності м'язів [12; 16].

Лікування положенням здійснюється так. В положенні лежачи на спині паралізовану руку розгинають у ліктьовому суглобі, відводять у горизонтальній площині від тулуба у бік до кута 90° і між нею і грудною кліткою кладуть валик, що запобігає приведенню руки до тулуба. Далі плече повертають назовні, передпліччя - долонею догори, пальці випрямляють і розводять. Для збереження цього положення накладають лонгету від пальців до ліктя і на передпліччя кладуть мішечок з піском. Паралізовану ногу згинають під кутом 15-20° у колінному суглобі, куди підкладають валик. Стопу встановлюють під кутом 90° і впирають у вертикальний щит або кладуть в опірний ящик. На зовнішньому боці стегна кладуть довгий мішечок з піском або ногу вміщують у протиротаційну шину, щоб не підвищувалася еластичність, використовуючи панчохи, ватнички та ін. [13]

В положенні хворого на здоровому боці руку згинають у плечовому і ліктьовому суглобах і укладають на подушку, а ногу згинають у кульшовому, колінному і гомілковостопному суглобах і укладають на іншу подушку.

Використовують також пляжну позу: здорова нога зігнута в коліні і спирається на п'яту, хвора нога ротована назовні, коліно зігнуте під прямим кутом, стопа зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги. Це положення призводить до поступового зниження тонусу привідних м'язів стегна.

Разом з лікуванням положенням на 3-4-й день хвороби у розширеному постільному режимі 2а розпочинають заняття ЛФК. Її завдання: підняття психоемоційного стану хворого; поліпшення функцій серцево-судинної і дихальної систем, рухової діяльності і шлунково-кишкового тракту; попередження застійних пневмоній, контрактур, пролежнів, атрофії м'язів і тугорухливості у суглобах ураженої кінцівки; стимуляція появи в них довільних рухів; підготовка до активного повороту на здоровий бік. Використовують лікувальну гімнастику, самостійні заняття 5-6 разів на день у вигляді дихальних вправ, а у подальшому - пасивних рухів рукою, особливо кистю, що виконують з допомогою здорової.

Комплекси лікувальної гімнастики складаються з простих активних і пасивних вправ для здорових і пасивних - для уражених кінцівок, а також з дихальних вправ і на розслаблення, пауз для відпочинку. Пасивні рухи починають з проксимальних відділів кінцівок, поступово переходячи до дистальних (плечовий - ліктьовий - променево-п'ястковий суглоби й суглоби пальців; кульшовий - колінний - гомілковостопний суглоби й суглоби пальців). Виконують вправи у повільному темпі, плавно з максимально можливою амплітудою, суворо ізольовано у кожному суглобі і повторюють спочатку 3-4 рази, а згодом - 6-10 разів [10; 20].

Особливу увагу звертають на проведення пасивних рухів у плечовому суглобі паретичної руки, не допускаючи розтягнення його сумки. Для цього реабілітолог має фіксувати однією рукою плечовий суглоб хворого, а другою охоплює зігнуту у ліктьовому суглобі уражену руку пацієнта і виконує колові рухи, натискуючи в бік плечового суглоба, ніби вгвинчує головку плечової кістки в суглобову западину.

Хворого навчають посилати вольові імпульси до активних рухів одночасно з пасивним розтягненням передпліччя, згинанням гомілки [12; 14].

Розширений постільний режим 2б призначається орієнтовно на третьому тижні захворювання. Завдання ЛФК: поліпшення загального тонусу хворого; розгальмування тимчасово загальмованих нервових клітин, зниження м'язового напруження в паретичних кінцівках, стимуляція відновлення активних рухів в них; протидія патологічним синкінезіям, атрофії м'язів, трофічним порушенням, вторинним деформаціям; переведення хворого в положення сидячи, підготовка нижніх кінцівок до переходу у положення стоячи.

Комплекси лікувальної гімнастики складають з вправ для здорових частин тіла, пасивних рухів паретичними кінцівками, вправ на розслаблення, дихальних вправ, пауз для відпочинку. Виконують вправи з вихідних положень лежачи на спині, животі, боці. Заняття починають з вправ для здорових кінцівок, чергуючи їх з пасивними для паретичних (див. орієнтовну схему ЛГ). Особливої уваги приділяють таким пасивним рухам: згинанню і супінації плеча; розгинанню і супінації передпліччя; розгинанню кисті і пальців; відведенню і протиставленню великого пальця руки; згинанню і ротації стегна; згинанню гомілки при розігнутому стегні; тильному згинанню і пронації стопи. Дія пасивних рухів краща, коли окремим сегментам кінцівок надають спеціальних вихідних положень. Так, пальці легше розгинаються, якщо кисть зігнута; розгинання передпліччя ефективніше при приведеному плечі, супінація передпліччя буде повноціннішою, якщо лікоть зігнутий, а відведення стегна повнішим у зігнутому положенні [6; 16].

В цьому і наступних режимах слід стежити за тим, щоби під час виконання вправ не виникали патологічні синкінезії. Можуть виникати такі недоцільні порочні співдружні рухи: згинання ліктя і приведення плеча при згинанні кисті чи пальців; згинання руки при згинанні ноги; ротація стегна назовні, випрямлення коліна і підошовне згинання стопи при ходьбі та ін. Зрозуміло, що краще попереджати синкінезії, використовуючи ретельне укладання кінцівок і правильне утримання їх при лікуванні положенням.

Хворого потрібно навчити диференційованому напруженню окремих м'язів та м'язових груп, контролю за можливою появою співдружніх напружень та рухів у визначених м'язах. У випадках появи синкінезій використовують такі методичні прийоми: свідоме пригнічення імпульсів у мязових синкінезійних групах, загальмовування співдружніх рухів; фіксація лонгетою, еластичним бинтом одного або двох суглобів, у яких найбільше виявляються синкінезії; активне розслаблення синергічних м'язів.

Під час занять слід виявляти початкові довільні рухи. Для цього застосовують зручні і полегшені вихідні положення з використанням ліжкових рам, блоків, гамачків для підтримання паретичної кінцівки. Хворого навчають розслаблення м'язів здорової ноги і руки, а після засвоєння цієї вправи - уражених. Під час заняття здійснюється перехід пацієнта в положення сидячи у бік паретичної кінцівки з допомогою, тому що інакше він може впасти. Реабілітолог трохи піднімає тулуб хворого під кутом 30° і утримує у такому положенні 3-5 хв. Якщо після цього прискорення пульсу не перевищує 10-20 за хвилину, то кут протягом трьох днів поступово доводять до 90°, а час сидіння - до 15 хв [17; 22].

Спочатку хворий сидить у ліжку з обов'язковим забезпеченням упору для спини. Пізніше, коли він починає самостійно сідати у ліжку, йому дозволяють сидіти на ньому зі спущеними ногами за таких умов: уражена рука в лонгеті, зігнута у лікті під тупим кутом, лежить на подушці; стопи спираються на лавочку, стопа ураженої ноги - у спеціальному взутті [13; 22].

Орієнтовна схема комплексу лікувальної гімнастики (8-12 занять) для хворих з геміпарезом у постільному режимі (за В.М. Мотковим, 1982)

1. Вправи для здорової руки - 4—5 разів. 3 залученням променевозап'ястного і ліктьового суглобів.

2. Вправи у згинанні і випрямленні хворої руки у лікті - 3-4 рази. Розслаблення за допомогою здорової руки.

3. Дихальні вправи - 4-5 разів. Дихання середньої глибини.

4. Вправи для здорової ноги - 3-4 рази. Із залученням гомілковостопного суглоба.

5. Вправи у підніманні і опусканні плечей- 3-5 разів. Поєднувати з фазами дихання.

6. Пасивні рухи у суглобах кисті і стопи - 6-10 разів. Ритмічно, із збільшенням амплітуди, поєднувати з погладжуванням і розтиранням.

7. Активні пронація і супінація у ліктьових суглобах - 4-6 разів. Допомагати при супінації

8. Ротація здорової ноги - 4-6 разів. Активно з великою амплітудою.

9. Ротація хворої ноги - 3-4 рази. Допомагати і посилювати внутрішню ротацію.

10. Дихальні вправи - 3-4 рази. Дихання середньої глибини.

11. Можливі активні вправи для кисті і пальців при вертикальному положенні передпліччя - 3-4 рази. Підтримувати, допомогати, підсилювати розгинання.

12. Пасивні рухи для всіх суглобів паралізованої кінцівки - 4-5 разів. Ритмічно, поступово збільшувати об'єм.

13. Відведення і приведення стегна при зігнутих кінцівках - 5-6 разів. Допомагати і полегшувати виконання вправи.

14. Дихальні вправи - 3-4 рази. Дихання середньої глибини.

15. Активні колові рухи плечей - 4-5 разів. 3 допомогою і регулюванням фаз дихання.

16. Прогинання спини без піднімання таза - 3-4 рази. Виконувати без напруження.

17. Дихальні вправи - 3—4 рази. Дихальні вправи

18. Пасивні рухи для кисті - 2-3 рази. По можливості знижувати ригідність.

Напівпостільний режим призначають наприкінці першого місяця і початку другого. Завдання ЛФК: поліпшення загального тонусу хворого; відновлення старих 5 утворення нових умовно-рефлекторних зв'язків, розвиток тимчасовоі компенсації; зниження м’язового тонусу у паретичних м'язах, протидія контрактурам, атрофії м'язів, синкінезіям; стимуляція подальшого відновлення активних рухів і навичок самообслуговування, перехід у положення стоячи і навчання ходьби.

У комплексах застосовують пасивні, активно-пасивні, активні вправи, лікування положенням. Активні вправи в уражених кінцівках виконують в одній площині і одному напрямку - до опрацювання якісного руху в окремих суглобах, а потім - у різних площинах і напрямках. Реабілітологу слід підмічати найменші покращання рухової здатності хворих, що підбадьорює і підвищує їх психоемоційний стан, сповнює надією на повне видужання і уникнення інвалідності та стимулює заняття фізичними вправами.

Серед спеціальних вправ, що готують хворого до вставання і ходьби, використовують у положенні лежачи на спині поперемінні згинання ніг у колінних суглобах з притисканням підошов до поверхні ліжка. Імпульси від підошов мають визначене значення у відновленні такого складного рефлекторного акту, яким є ходьба. Притискання робить реабілітолог, утримуючи руками ноги за гомілковостопний суглоб. Для протидії синкінезіям в ураженій руці при виконанні таких вправ кисті з переплетеними пальцями у "замок" підкладають під голову [22].

Характеристики

Список файлов курсовой работы