92711 (612971), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Координирующая роль нашей дисциплины имеет ключевое значение для обеспечения экономической эффективности и высокого качества первичной медицинской помощи, позволяя добиться направления пациентов к специалистам, способным наиболее эффективно разрешить возникающие у этих пациентов проблемы. Объединение различных звеньев системы медицинской помощи, распространение соответствующей информации, организация процесса предоставления медицинских услуг связаны с наличием единого координирующего эти виды деятельности центра. При создании соответствующих условий роль такого центра может исполнять отделение врачебной практики. Благодаря коллективному принципу работы всех работников здравоохранения, оказывающих помощь пациенту, можно добиться высокого качества медицинской помощи. Руководя процессом взаимодействия с другими специалистами, врач общей практики обеспечивает адекватность предоставления специализированных медицинских услуг, связанных с высокими медицинскими технологиями. Ключевое значение для нашей дисциплины должны иметь защита интересов пациента и предотвращение неблагоприятных последствий от излишних исследований и лечебных вмешательств, а также руководство взаимодействием пациента со всеми звеньями системы здравоохранения, включая разрешение всех возникающих вопросов и затруднений.
в) она разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в котором он проживает.
Социальная медицина не просто рассматривает безличностные патологические процессы или «клинические случаи», а взаимодействует с пациентами и их проблемами с учетом обстоятельств их жизни. Исходным пунктом в этом процессе выступает пациент. Помимо самого патологического процесса, врачу социальной медицины важно также понять представления и деятельность пациента в отношении его заболевания. Общим знаменателем при этом выступает личность пациента со своими надеждами, страхами, ожиданиями и потребностями.
г) она предусматривает особый процесс проведения консультирования, включающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними.
Каждый контакт пациента и его семейного врача становится звеном в истории развития их отношений, и каждая консультация может добавить врачу к существующим у него представлениям о больном новую информацию. Эффективность и терапевтическое значение этих контактов определяются коммуникативными навыками семейного врача[2, с. 11].
д) она обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента.
Сфера деятельности семейного врача распространяется от рождения (а иногда и от дородового периода) до смерти пациента (а иногда и до посмертного периода). Тем самым обеспечивается непрерывность медицинской помощи пациенту в течение всей его жизни. Доказательством этой непрерывность должна служить амбулаторная карта пациента. Амбулаторная карта содержит результаты консультаций, но не может полностью отразить всю историю взаимоотношений врача с пациентом. Семейный врач оказывает медицинскую помощь пациенту в течение значительной части его жизни, при многих его заболеваниях. Кроме того, врач должен обеспечить круглосуточную доступность медицинской помощи, выбирая и координируя действия других служб здравоохранения в тех случаях, когда не может оказать ее самостоятельно.
е) в ней предусмотрен процесс принятия решений на основании заболеваемости и распространенности данной патологии в данной популяции.
Процесс диагностики заболеваний врачом общей практики значительно отличается от аналогичного процесса в системе специализированной медицинской помощи. Заболеваемость и распространенность заболеваний в системе амбулаторной помощи и в стационарном звене не совпадают: тяжелые заболевания в амбулаторной практике встречаются реже, поскольку на уровне стационаров исходно происходит отбор более тяжелых больных. Поэтому при организации процессов медицинской помощи необходимо применять специальные методы, основанные на знании особенностей отдельных пациентов и обслуживаемого населения в целом. Прогностическое значение (положительное или отрицательное) данного симптома или метода исследования в системе социальной медицины отличается от аналогичного значения для стационаров. Нередко семейный врач исключает заболевание, после чего ему приходится убеждать пациента в отсутствии заболевания и развенчивать у него связанные с заболеванием опасения.
ж) она предусматривает одновременно лечение у данного пациента острых и хронических заболеваний.
Социальная медицина должна лечить все нарушения здоровья пациента. Она не может ограничиваться лечением только основного заболевания, и нередко врачу приходится заниматься множеством проблем пациента одновременно. Пациенты часто обращаются с несколькими жалобами (количество которых с возрастом обычно увеличивается). Для одновременного решения нескольких проблем необходимо выделить среди них приоритетные, причем следует учитывать приоритеты и врача, и пациента[7].
з) она обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференцируемых, стадиях их развития, включая при необходимости неотложную медицинскую помощь.
Пациент нередко обращается к врачу при развитии самых ранних клинических проявлений, когда диагноз установить еще очень сложно. Тем самым врач оказывается перед необходимостью принимать важные клинические решения в условиях недостаточного количества информации и неясного прогностического значения данных, полученных при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании. Даже если врач хорошо знает симптомы данного заболевания, эти симптомы не всегда проявляются на его ранних стадиях у определенного больного, либо оказываются слишком неспецифичными и свойственными широкому кругу заболеваний. Поэтому важнейшее значение при принятии клинических решений в социальной медицине играет понятие контролируемого риска. Если наиболее тяжелые исходы удалось исключить, принятие клинического решения до получения дополнительной информации можно отложить. Поэтому при отдельной консультации врач чаще всего ограничивается рассмотрением одного или нескольких симптомов, иногда – только предположением о синдроме, и только в редких случаях устанавливает окончательный клинический диагноз.
и) она обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здоровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность.
Медицинские мероприятия должны быть по возможности адекватны тяжести заболевания, эффективны, основаны на наиболее убедительных научных данных. Если вмешательство не требуется, его проведение может навредить пациенту и сопровождается нерациональным расходованием ресурсов системы здравоохранения.
к) она принимает на себя ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения.
Система социальной медицины принимает на себя ответственность за состояние здоровья, как отдельных пациентов, так и обслуживаемого населения в целом. Иногда это приводит к напряженности в отношениях и даже конфликту интересов с другими организациями; в таких случаях необходимо предусмотреть механизм разрешения возникающих конфликтов[4, с. 31].
л) она рассматривает лечение заболеваний с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов жизни людей.
Система социальной медицины должна рассматривать все эти аспекты одновременно, с учетом значимости каждого из них. Многие из этих аспектов влияют на поведение и на характер течения заболевания у больного, и во многих случаях неудовлетворенность пациента связана с тем, что проводимые лечебные мероприятия не учитывают его основных жалоб.
2.1. Социальная медицина в формировании программ охраны здоровья населения
Реорганизация технологии оказания первичной медико-санитарной помощи населению по принципу «Врач общей практики (семейный врач)» предполагает широкое внедрение профилактики и персональную ответственность врача за здоровье пациента. Основная отличительная особенность деятельности врача общей практики состоит в том, что он активно работает со всем приписанным к его участку населением, в том числе и с так называемым «здоровым» контингентом, который не обращается к врачу, не имеет конкретных жалоб. Опыт организации работы отделений и кабинетов общей врачебной практики (социальной медицины) в ряде поликлиник Москвы позволил установить, что к участковому терапевту обращаются 40–50% людей, проживающих на участке, причем около 10% — разовых обращений. Таким образом, половина населения находится вне зоны внимания врача[7].
В то же время за последние годы значительно возросло и продолжает расти число желающих получить от врача рекомендации по формированию здорового образа жизни с учетом индивидуальных особенностей и условий существования.
Социальная медицина должна быть готова к выполнению заказов по составлению профилактических программ, способствующих реализации генетически детерминированного жизненного потенциала человека, продлению его качественной жизни. Анализ собственных наблюдений, а также доступных современных исследований, проведенных в США, Канаде, Великобритании, позволил определить базовые данные, которые должен использовать врач общей практики при составлении индивидуальных и семейных программ сохранения здоровья и обеспечения продолжительности полноценной жизни.
В основе структурирования программных рекомендаций должны лежать тщательные исследования генетического анамнеза и, по возможности, результаты генетического обследования, которые позволяют выявить те или иные особенности обмена веществ, реактивности организма и, соответственно, адаптивных реакций, формирующих предрасположенность к заболеваниям.
Роль семейного врача значительна при рекомендации выбора профессии, с учетом выявленной в семье и у конкретного ее члена предрасположенности, особенно в тех случаях, когда профессиональная деятельность связана с пребыванием в агрессивной среде. Большое место в профилактических программах должно занимать формирование положительного психологического климата в семье. Экология семьи может определять структуру заболеваемости, особенности течения и прогноза заболеваний[5, с. 33].
Стратегическая важность первичной медицинской помощи делает ее главной целью реформирования системы здравоохранения. В Люблянской Хартии по реформированию здравоохранения в Европе (Словения, 9 июня 1996 г.) подчеркивается, что развитие первичной медицинской помощи является одним из шести фундаментальных принципов реформирования.
Общая врачебная практика функционирует в рамках первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Определение ПМСП было дано в Декларации, принятой на конференции ВОЗ в 1978 г. в Алма-Ате:
«ПМСП составляет существенную часть медико-санитарного обслуживания, которая основана на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологии, ставших повсеместно доступными как отдельным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой работе при затратах, оправданных как для общины, так и для страны в целом на каждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятельности в решении этих вопросов. Она составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. Она и есть первая ступень в контакте между отдельными людьми, семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, максимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующая первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья»[7].
До сих пор основу ПМСП в России составляют участковые врачи (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи и др.).
К сожалению, система организации работы поликлиники и условия, в которых оказался участковый врач, не содействовали его становлению как хорошего домашнего доктора. Участковый врач по существу превратился в диспетчера по направлению пациентов к различным «узким» специалистам. Уровень его профессиональной подготовки постоянно снижался. Таким образом, участковый врач не мог выполнять все функции, которые на него возлагались.
Этому способствовала и сложившаяся система оценки деятельности участкового врача. Контролирующие органы, проверяя его работу, при ошибках в диагностике не обращали внимания на низкую квалификацию врача, а считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт с целью перестраховки в дальнейшем стал направлять больных к специалисту даже в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости.
К пониманию необходимости реформирования участковой службы по пути, максимально приближенному к организации амбулаторно-поликлинической помощи населению по типу врача общей практики, пришли не только ученые, но и практические врачи, органы управления здравоохранением.
Комплексный характер оказываемой медицинской помощи: она включает в себя не только лечебную помощь, но и реабилитацию, профилактику и укрепление здоровья. Она не ограничивается одним эпизодом болезни и предполагает непрерывность на протяжении того или иного периода времени[4, с. 19].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
