90483 (612791), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки, когда невозможно ушивание раны, отсекают от двенадцатиперстной кишки желудок, резецируют его дистальную половину (при сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует резецировать не менее 2/3 желудка) и культю желудка соединяют анастомозом с мобилизованной по Ру тонкой кишкой на значительном расстоянии от связки Трейтца (длина отводящей петли в 60-70 см предупреждает антиперистальтическое забрасывание пищевых масс в двенадцатиперстную кишку). Если рана локализуется не в самом начальном отделе двенадцатиперстной кишки, то культю последней ушивают, как при обычной резекции желудка, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж и фиксируют его швом к краю раны кишки. Зону повреждения двенадцатиперстной кишки отгораживают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию.
Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) участок кишки не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует из-за опасности нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.
В условиях распространенного перитонита и крайне тяжелого состояния больного кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой и оба конца кишки вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве тонкой кишки от брыжейки в условиях гнойного перитонита необходимо выполнить резекцию поврежденного участка кишки.
Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и раны тонкой кишки, с наложением двухрядных швов. Трехрядный шов применять нецелесообразно из-за ухудшения при этом кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких, близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки последнюю мобилизируют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану кишки марлевой салфетки) путем рассечения брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и производят резекцию. При резекции восходящей ободочной кишки возможно создание илеотрансверзоанастомоза. Вышеуказанные операции допустимы при ранних сроках вмешательства (до 4 часов с момента травмы) и относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и при загрязнении брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением концов кишки наружу.
При невозможности мобилизовать кишку следует ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки. Тампоны и трубку подводят через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения необходимо наложить полный кишечный свищ по типу концевой стомы.
При повреждении прямой кишки необходимо по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку трубкой, пересечь сигмовидную кишку и вывести ее в виде концевой стомы.
Мочевой пузырь. Перед ушиванием раны внутрибрюшной части пузыря ее необходимо широко развести крючками и тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения повреждения других его участков. Раны забрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем, повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводится палец, который скользит по задней стенке, и которым определяют локализацию и размеры дефекта.
При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его следует вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрированной. После этого в области разрыва широко вскрывается околопузырная клетчатка, некротические ткани удаляются, на дефект мочевого пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Раны, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее ушивать изнутри.
Операция заканчивается наложением эпицистостомы. Дренирование околопузырной клетчатки при забрюшинных разрывах производится путем выведения дренажной трубки через контрапетуру на передней брюшной стенке (при возможности наладить постоянную аспирацию). При отсутствии постоянной аспирации дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак Уортеру). При повреждении передней стенки показано дренирование предпузырной клетчатки.
Методика дренирования по Буяльскому-Мак Уортеру заключается в том, что пострадавший лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленных суставах ногами. Со стороны вскрытой околопузырной клетчатки находят запирательное отверстие и пальцем, тупо раздвигая мышцы тазового дна, в направлении вниз и несколько кпереди проникают в седалищно-прямокишечную ямку. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать проходящие в этой области крупные сосуды. По ходу проделанного канала затем вводят корнцанг и при его помощи проделывают туннель в мягких тканях бедра, стараясь выйти ниже сосудистого пучка на медиальную поверхность бедра. Над местом выведения инструмента (по корнцангу) рассекают кожу в поперечном направлении, захватывают корнцангом конец приготовленного дренажа и проводят его к месту ушитого разрыва.
Подход к околопузырной клетчатке можно осуществить и со стороны бедра, однако при этом опасность повреждения сосудов значительно больше.
Санация и дренирование брюшной полости. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить все сгустки и остатки крови, остатки кишечного содержимого и мочи. Для этого последовательно осматривают правое и левое поддифрагмальные пространства, оба латеральных канала, полость малого таза и в заключении - оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки-тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотонический раствор хлорида натрия или раствор антисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37-38°С.
Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй наливает в брюшную полость одномоментно 1,5-2 л раствора, а хирург в течение 1-2 минут «полощет» петли кишечника, большой сальник в этом растворе. Процедура повторяется до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.
Применение для осушения брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как при этом наносится травма брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брюшины.
При дренировании брюшной полости следует исходить из особенностей распространения инфицированной жидкости, ее возможного скопления и руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй - в соответствующей латеральный канал или в малый таз. При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева. Дренажи брюшной полости должны выводиться только через отдельные проколы брюшной стенки.
Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находится на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.
Ушивание лапаротомной раны. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно, начиная с дополнительных боковых разрезов. Если по ходу операции хирург был вынужден пересечь реберную дугу, ее сшивают рассасывающимся шовным материалом, обращая особое внимание на изоляцию хрящевой части ребер от брюшной полости.
При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дренировать подкожно-жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соединяют с емкостью, в которой поддерживается разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки тканей и остатки крови, являющиеся, как известно, прекрасной питательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения аспирируются в эту емкость, что предупреждает нагноение тканей передней брюшной стенки.
Послеоперационный период
Контроль заживления операционной раны. Местные изменения в области операционной раны ограничиваются незначительной инфильтрацией подкожной клетчатки вдоль линии швов и болезненностью при пальпации этой зоны. Эти изменения сохраняются в течение 4-5 дней. На третий день после операции необходимо сменить асептическую повязку, закрывающую линию швов и удалить дренажную трубку из подкожной клетчатки (при дренировании по Редону), обращая внимание на состояние послеоперационной раны. При наличии гематомы ее опорожняют, осторожно раздвигая края раны на протяжении 1-2 см. При наличии плотного инфильтрата в месте выраженных воспалительных изменений снимают 1-2 кожных шва, края раны раздвигают зондом, после чего инфильтрация, как правило, исчезает. При неосложненном течении швы с лапаротомной раны снимают обычно на 10-й день после операции.
В случае наложения отсроченных швов состояние раны контролируют на третий день и при отсутствии тотального нагноения швы завязывают. При нагноении рана ведется открытым методом.
Режим. В первые сутки после операции пострадавший должен поворачиваться в постели на бок, на второй день - сидеть в постели, с третьего дня ходить. Исключение составляют пострадавшие с гнойным перитонитом, которым разрешают сидеть после купирования перитонита.
Питание. Прием жидкости и жидкой пищи через рот разрешают после появления перистальтики кишечника. После наложения швов на стенку полого органа кормление не следует начинать ранее 3-го дня после операции.
Профилактика пневмонии. Профилактика послеоперационной пневмонии заключается в ранней активизации пострадавшего, назначении достаточного количества обезболивающих препаратов, преимущественно -ненаркотических анальгетиков, щелочных ингаляций, ингаляций кислорода, а также отхаркивающих средств (при отсутствии пареза кишечника).
Борьба с парезом желудка и кишечника. Парез обычно появляется к концу вторых суток после операции. Его выраженность и длительность зависят от тяжести повреждений и наличия перитонита. В течение первых 2-3 суток после операции по поводу травмы живота и в течение 4-6 суток лечения перитонита необходимо проводить постоянную аспирацию гастродуоденального и еюнального содержимого. Для этого тонкий зонд, перфорированный на конце на протяжении 30-40 см, во время операции хирург проводит через привратник и далее через двенадцатиперстную кишку в начальный отдел тощей кишки. Зонд присоединяют к сосуду, в котором поддерживается разрежение порядка 30-40 см водяного столба. Периодически (2-3 раза в день) необходимо контролировать проходимость зонда, промывая его шприцем Жане. На второй день после операции в прямую кишку на глубину 15-18 см вводят газоотводную трубку и держат в течение 40 мин - 1 часа.
Начиная со вторых суток, дважды в день проводят стимуляцию деятельности кишечника по следующей схеме. Внутривенно капельно вводят глюкозо-калиевую смесь: 5 % раствор глюкозы - 400 мл; 10 % раствор хлорида калия - 30 мл; инсулин - 6 ед. За 30-40 мин до окончания вливания внутримышечно вводят 0,5 мл орнида. Введение убретида (по 0,5 мл 2 раза в сутки) продолжают еще в течение 2-3 дней. При наличии редких и слабых перистальтических шумов можно применить стимуляцию кишечника прозерином по следующей схеме: подкожная инъекция 1 мл 0,05 % раствора прозерина, после чего производят внутривенное введение 60-80мл 0 % раствора хлорида натрия и ставят гипертоническую клизму.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
