129797 (593416), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В останні роки звертають увагу на необхідність упровадження психотерапевтичних методів у лікувально-відбудовні хірургічні центри трансплантації органів, хронічного гемодіализу й ін. Автори акцентують увагу на тих періодах, коли психотерапія виявляється особливо необхідною: перед першим гемодіалізом, операцією трансплантації бруньки, у період кризу відторгнення і т.д.
Для попередження загострень соматичних захворювань (виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма й ін.) психотерапія використовується в кабінетах медико-психологічної служби промислових підприємств. Застосовуються найбільш розповсюджені форми індивідуальної і групової психотерапії без відриву пацієнта від роботи, перед зміною або після закінчення робочого дня.
Велику роль здобуває психотерапія в лікувальних установах санаторно-курортної служби. Основною тенденцією розвитку курортної психотерапії стосовно до соматичних контингентів хворих є спеціалізація її стосовно окремих груп захворювань і санаторному етапові їхньої реабілітації.
Психотерапія, у тому числі на санаторному етапі, стає досить ефективним компонентом лікувально-реабілітаційних заходів в осіб з ампутаційними дефектами верхніх і нижніх кінцівок.
Основною задачею санаторної психотерапії в даний час є більш широке використання адаптованих для санаторно-курортних умов сучасних форм групової психотерапії, функціональних тренувань, поведінкових прийомів і ін.
3. Аналіз практичної роботи психолога в психоневрологічних закладах
3.1 Оцінка та анамнез проблем пацієнтів з депресивними станами
Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].
Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.
У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.
Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.
Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте , за їх словами, почувають себе стомленими.
При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення - вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки ("депресивне мислення"), які можна розділити на три групи.
Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].
Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.
Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.
При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і на відчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цей період учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало і раніш; поширене також іпохондричні прояви.
При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такі істеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки. Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньою концентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля для того щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності до запам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видимі порушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картина нагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо часто зустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдо деменцією [12].
Термін "замаскована депресія" іноді вживають стосовно до випадків, коли депресивний настрій "не впадає в око". Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термін усе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легко пропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатів ретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, як порушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форми найбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вони зустрічаються і при важкому.
У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня, підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до них можуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення і галюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.
Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими ж темами, що і немаревні думки хворих з помірним депресивним розладом: малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше - зубожіння. Так, хворий з маренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприклад незначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче буде викрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт з іпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричне захворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, що він утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається також марення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить, наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливому тоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення є частиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуване переслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На його думку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього [1].
При важких депресивних розладах можуть також виявлятися порушення сприйняття. Іноді вони не доходять до рівня дійсних галюцинацій. У меншості випадків мають місце виразні галюцинації; звичайно вони слухові і приймають форму "голосів", що звертаються до хворого, повторюючи ті самі слова і фрази. Голосу начебто підтверджують думки хворого про його малоцінність (наприклад: "ти огидний тип; тобі варто було б умерти"), або відпускають іронічні зауваження, або переконують покінчити із собою. Лише в деяких хворих бувають зорові галюцинації, іноді у виді сцен смерті і руйнування.
Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назва якого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard 1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовно до якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon - марення заперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромом доводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те, що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможе зробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й у нього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний у тім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цих симптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі не відрізняються від інших важких депресивних розладів.
Ажитована та загальмована депресія. Цей термін застосовують до тих депресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітним симптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важких депресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається в особливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осіб середнього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що в інших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].
Загальмована депресія. Даний термін іноді вживають стосовно тих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторна загальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вони являють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмована депресія поступово переходить у депресивний ступор.
При важких депресивних розладах сповільненість рухів і убогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомим і мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан - депресивний ступор - спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляє його опис, зроблений Крепеліном. "Хворі безмовно лежать у ліжку, не дають ніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, але часто не обороняються навіть від уколів... Вони безпомічно сидять перед своєю їжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніяких перешкод... Час від часу можливе виникнення періодів порушення" (Kraepetіn 1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: він переривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].
Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буває важко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний час загальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалося в період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадках зафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмарення свідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типово для таких пацієнтів).
Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладі будуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописаних депресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так: хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатність відчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаються симптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змісті ці симптоми можна охарактеризувати як "невротичні"; до них відносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хоча тривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги, вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цей факт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади - не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійний синдром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названий невротичною депресією.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
