92631 (575223), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В). Гепатоидная карцинома напоминает гепатоцел-люлярный рак, клетки которого дают положительную реакцию на альфа-фетопротеин.
Аденоид-кистозная н базалоидная карцинома соответствуют аналогам других локализаций. Базалондная карцинома может содержать очаги плоскоклеточной дифференцировки и даже структуры типа амелобластомы.
X. Другие опухоли
Другие опухоли включают в себя новообразования из мягких тканей, неспецифичные для яичников, а также злокачественные яимфомы и вторичные (метастатические) опухоли. Метастазы в яичники встречаются часто. Наиболее типичны метастазы из опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы, тела и шейки матки, маточной трубы, почки и мочевого пузыря, легких, средостения, слюнной и щитовидной желез. На яичник могут распространяться опухоли брюшины (мезотелиомы и круглоклеточные десмопластические опухоли). Яичники могут вовлекаться в системные поражения - лимфомы, лейкозы, в том числе гранулоцитарные саркомы.
Опухолеподобные поражения.
По современной классификации все образования, которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты.
Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.
На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.
На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.
Параовариальная киста - образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.
Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией - удаление кисты.
Осложнения кист яичника.
Перекрут ножки опухолей придатков матки.
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба. В 15-25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибромы яичника. Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли. В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее чем на 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у таких больных во время операции. Клиническая картина заболевания определяется нарушением питания опухоли. При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать. Диагностика перекрута ножки опухоли основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту или опухоль яичника), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 ° С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена. Подтвердить заболевание позволяет гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки обычно овальной формы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.
Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки (рис.16.19), с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот.
Дифференциальную диагностику при перекруте ножки опухоли яичника следует проводить прежде всего с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка), почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лечение перекрута ножки опухоли оперативное (лапароскопический или лапаротомический доступ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства.
Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее время врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.
Диагностика.
Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднительной из-за отсутствия патогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим в особом внимании нуждаются пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.
Чаще встречаются двусторонние опухоли, овоидной или неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции, различной величины, ограниченно подвижные и или неподвижные, безболезненные или чувствительные при пальпации. Заболевание бывает двусторонним в 30-100% случаев. При двусторонних опухолях, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса в параректальную и параметральную клетчатку.
Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает в себя трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом, и цветовое допплеровское картирование, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.
Эхографическая картина отражает объемное образование значительных размеров, неправильной формы, без четко визуализируемой капсулы, с множественными перегородками и разрастаниями. Визуализируемые перегородки, как правило, неодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит)
При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока (ИР менее 0,4).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография уступают УЗИ из-за сложности исследования и необходимости дорогостоящего оборудования.
На компьютерных томограммах злокачественные новообразования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами, с неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. Компьютерная томография позволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу.
Точно определить стадию рака яичника с помощью МРТ удается не всегда из-за биологических особенностей опухолей. Лапароскопия позволяет произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.
Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сыворотке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольший интерес представляют маркеры СА-125, СА-19.9, СА-72.4 СА-125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Концентрация СА-125 повышена у 82% больных раком яичника. При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-теста. Большую ценность СА-125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и последующем мониторинге. У 80-85% пациенток диагноз можно установить при помощи перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.
При обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль яичников применяют:
УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;
маммографию;
рентгеноскопию, гастроскопию, позволяющие исключить первичный очаг в желудке или кишечнике, при этом обязательно проводится ирригоскопия;
рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.
Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.
Диагностика опухолей яичника основывается на данных анализа, клинической картине и данных объективного обследования. В клинике достаточно информативные симптомы встречаются только при гермопродуцирующих и осложненных опухолях. Из объективных данных информативными являются двуручные влагалищно-брюшностеночные и влагалищно-ректальные методы. Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики, применение влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике опухолей яичников и других половых органов. Эхоскопическая картина определяет наличие опухоли и ее морфологическое строение. Основным дополнительным методом диагностики является лапароскопия.
Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования биопсийных материалов или удаленной опухоли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
