91761 (575163), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

- появление новых β – лактамаз или изменение экспрессии имеющихся.

Выпишите рецепты:

1) Изосорбида мононитрат.

Rp.: Тabulettae Isosorbide mononitrate № 10

D.S По 1 таблетке 2 раза в день.

2) Ипратропия бромид

Rp.: Aerosoli Ipratropium bromide № 1

D.S По три ингаляции в сутки.

3) Мелоксикам

Rp.: Тabulettae Meloxicam №10

D.S: По 1 таблетке 2 раза в день.

4) Рамиприл

Rp.: Тabulettae Ramipril №30

D.S: По 1 таблетке 1 раз в день.

5) Спиронолактон

Rp.: Тabulettae Spironolactine №20

D.S: По 1 таблетке 2 раза в день.

Задача №1

Больной А. 65 лет госпитализирован в стационар с диагнозом: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (1997г.) ХСН 2Б стадии, III ФК.

Назначено лечение: фуросемид 80 мг – утром натощак, спиролактон 25 мг 2 раза в день, каптоприл 12,5 мг 3 раза в день, дигоксин 0,25 мг 3 раза в день. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: уменьшились отдышка, сократились размеры застойной печени, исчезли отеки в ногах. Однако через неделю лечения появились перебои в работе сердца, при ЭКГ – частая желудочковая экстрасистолия.

Как можно объяснить ситуацию и что рекомендовать пациенту?

Решение:

При одновременном применении спиронолактон ингибирует экскрецию дигоксина почками и, вероятно, уменьшает его объем распределения. Это может вызывать повышение концентрации дигоксина в плазме крови, что в дальнейшем ведет желудочковая экстрасистолия (часто политопная или бигеминия).

В случае передозировки сердечных гликозидов следует назначать препараты калия: панангин, аспаркам, калия хлорид в порошке (с осторожностью — вызывает раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, вплоть до изъязвлений, поэтому лучше ввести стерильный раствор калия хлорида внутривенно).

Задача №2

Больная Ж., 30 лет обратилась с жалобами на выраженную слабость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, сердцебиения, снижение аппетита. Считает себя больной в течение последнего года.

Из анамнеза: Много лет обильные месячные. К врачам по этому поводу не обращалась. Имеет троих детей (3,4,6 лет). Дети здоровы.

Объективные данные: При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых, ломкость и исчерченность ногтей, трещины в углах рта. При аускультации сердца: ритм правильный, сердечные тоны приглушены, дующий систолический шум на верхушке.

ЧСС = 95 в мин. АД = 100/60 мм рт. ст.

Дополнительное обследование: В общем анализе крови: эритроцитов – 2 000 000 в мкл, гемаглобин - 70 г/л гематокрит – 0,25, цветной показатель – 0,8; гмпохромия эритроцитов ++, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Уровень железа в сыворотке крови снижен.

При ЭКГ – синусовая тахикардия (93 в мин), снижение зубца T в грудных отведениях.

Предложите наиболее эффективные и безопасные средства для лечения больной. Назовите основные критерии эффективности лечения.

Решение: В данном случае имеет место железодефицитная анемия.

Необходимой составляющей профилактики дефицита железа является во всех возрастных группах полноценное питание с достаточным содержанием мясных продуктов.

Для коррекции железодефицитных состояний в организм должно поступать ежедневно около 0,5 мг железа/кг массы тела. Так как в норме из желудочно-кишечного тракта всасывается только 10%, а при анемиях — до 25% железа, то следует назначать около 2 мг/кг массы тела, что составляет у взрослых 100-200 мг Fe (II) в сутки. Более высокие дозы бессмысленны (так как всасывание железа ограничено физиологическими механизмами) и только усиливают побочные эффекты.

Не следует прекращать лечение препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов: с целью создания в организме «депо» следует продолжать прием препаратов еще в течение 1-2 месяцев.

Препараты, содержащие двухвалентное железо Fe(II): железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид, железа глюконат. Различные препараты содержат разное количество железа, способность которого к усвоению неодинакова: 12-16% — у железа сульфата, 7-9% — у железа лактата, 5-6% — у железа хлорида, 14-16% — у железа фумарата, 20-22% — у железа глюконата.

Ряд комплексных препаратов Fe(II) содержат мукопротеозу, предотвращают раздражение слизистой ЖКТ ионами железа, способствуют медленному высвобождению ионов железа, повышают его биодоступность и улучшают переносимость.

Препараты двухвалентного железа обладают рядом общих недостатков: могут вызывать у пациентов потемнение зубов и десен, диспептические явления (тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, запоры или поносы), аллергические реакции по типу крапивницы. При передозировке препаратов Fe(II) возможны случаи тяжелого отравления, особенно у детей, что связано с активацией процессов свободно-радикального окисления и гиперпродукцией активных радикалов. Это приводит к метаболическим и функциональным нарушениям в организме, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.

Трехвалентное железо практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Однако комплексные органические соединения Fe(III) с рядом аминокислот, мальтозой существенно менее токсичны, чем Fe(II), но не менее эффективны. Иммобилизация Fe(III) на аминокислотах обеспечивает его стойкость к гидролизу в ЖКТ и высокую биодоступность, благодаря медленному высвобождению лекарственного вещества и более полной его абсорбции, а также отсутствие диспептических явлений.

Рационально выделить поликомпонентные препараты, содержащие наряду с ионами железа дополнительные вещества, способствующие эритропоэзу (витамины группы В — В6, В9, В12); стимулирующие всасывание железа (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, аминокислоты); поливитаминные препараты, содержащие железо.

Об эффективности препаратов железа судят по лабораторным критериям — результатам анализа крови в динамике. К 5-7 дню лечения должно увеличиться количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными. Начиная с 7-10 дня терапии, повышается содержание гемоглобина, через 2-4 недели отмечается положительная динамика цветового показателя.

Клинические признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость.

Задача №3.

Больной Г. 55 лет, страдает ИБС. Стабильной стенокардией напряжения II функционального класса. ХСН I стадии, I ФК.

По поводу выявленной бронхиальной астмы пульмонологом были назначены ингаляции фенотерола (беротек – 100). Через несколько дней после применения препарата больной отметил учащение приступов стенокардии.

Какая тактика в этом случае является более правильной?

А. Отменить фенотерол, использовать для купирования приступов астмы беродуал.

Б. Отменить фенотерол, использовать для купирования приступов астмы атровент.

В. Не отменять фенотерол, усилить антиангинальную терапию.

• Г. Отменить фенотерол, использовать для купирования приступов астмы более селективный бета – агонист салметерол.

Данный ответ был выбран в силу ряда следующих обстоятельств. Фенотерол необходимо отметить, в силу того обстоятельства, что при появлении болей в области сердца (в т.ч. сжимающих) и признаков СН, препарат немедленно отменяют и проводят ЭКГ-контроль.

Для купирования приступов астмы более селективный бета – агонист салметерол, так как данный препарат имеет менее выраженный побочный эффект со стороны сердечно – сосудистой системы.

Тестовые задания

1. Выберите лекарственное средство, которое нельзя применять кормящим матерям:

• А. Допегит.

В. Тиамин.

С. Теофелин.

D. Левомицетин.

E. Аскорбиновая кислота.

2. Ингибиторы АПФ вызывают следующие эффекты, за исключением:

• А. Увеличение концентрации брадикинина в плазме.

В. Блокады ангиотензиновых рецепторов.

С. Подавления активности ангиотензинпревращающего фермента.

D. Уменьшения концентрации ангиотензина II в крови.

3. Выберите наиболее эффективную и безопасную комбинацию антиаритмических препаратов:

А. Хинидин + этацизин.

• В. Хинидин + дизопирамид.

С. Хинидин + новокаинамид.

D. Хинидин + анаприлин.

4. Укажите побочные эффекты фуросемида:

• А. Гиперурекимия.

В. Гипогликемия.

• С. Гипокалиемия.

• D. Гипомагниемия.

E. Гиперкальциемия.

5. Наибольшей селективностью в отношении β₂ – адренорецепторов обладает:

• А. Салметерол.

B. Орципреналин.

C. Адреналин.

D. Изопреналин.

6. Укажите препарат, действующий на АТ II рецепторы:

А. Периндоприл.

B. Моксонидин.

• С. Валсартан.

Е. Исрадипин.

7. Глюкокортикостероиды используются для лечения всех перечисленных состояний, за исключением:

• А. Аллергические реакции.

B. Пневмония.

С. Шок.

D. Надпочечниковая недостаточность.

8. Выберите ферментативный препарат, содержащий максимальное количество липазы:

А. Фестал.

В. Пазинорм

• С. Креон.

D. Панкурмен.

9. Опасность кровотечения при приеме фенилина возрастает в следующих ситуациях:

A. Гастрит со сниженной секреторной функцией.

B. Язвенные поражения ЖКТ.

С. Сочетанное применение с дифенином.

• Е. Нарушение менструальной функции.

F. Тяжелые нарушения функции печени и почек.

10. Укажите нехарактерный для нифедипина фармакологический эффект:

А. Дилатация артериол.

• B. Рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений.

С. Угнетение проведения импульса в атрио – вентрикулярном узле.

D. Устранение коронароспазма.

Список используемой литературы

1. Верткин, А.Л., Клиническая фармакология: Учебное пособие/А. Л. Верткин, С.Н. Козлов.- М.: ГЕОТАР – Медиа, 2007.- 461с.

2. Клиническая фармакология: Учебник/Под ред. В. Г. Кукеса.- 3-е изд. перераб. и доп.- М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006.- 944с.

3. Клиническая фармакология: Учебник для вузов/Под ред. В. Д. Соколова.- М.: «Колос», 2002.- 464с.

4. Кузнецова, Н.В., Клиническая фармакология: Учебник/Н. В. Кузнецова.- 2-е изд. перераб. и доп.- М.: ГЕОТАР – Медиа, 2009.- 271с.

5. Мешковский, А.П. Надлежащая клиническая практика/А. П. Мешковский//Фармаптека.- 2008.- №12.- с. 13-17.

6. Сидоренкова, Н.Б., Манукян, А. В., Пронина, Н. В. Основы клинической фармакологии/Под ред. Н. Б. Сидоренковой.- Барнаул: Издательство АГМУ, 2003.- 337с.

7. Харкевич, Д.А., Фармакология: учебник для медвузов/Д. А. Харкевич.- 8-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР – медиа, 2005.- 735с.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)