90920 (575105), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Рис.68.а, б, в, г, д. Техніка створення протиприродного заднього проходу.

Апоневроз м'яза підшивають декілька вище за попередній шар неповним між швами близько 0.5 см, а потім з таким же інтервалом до кишки підшивають шкіру (рис.1,д). Для попередження евентрації ретельно зшивають між собою тканини по кутах рани. За наявності свища, який забезпечує достатнє спорожнення, просвіт виведеної кишки розкривають через 2 – 3 дні. При атрезії без свища – в кінці операції.

Розтин просвіту виведеної кишки проводиться електроножем по tenia libera впродовж 1.5 – 3 см. «Шпора» при такому напрямі розрізу виходить ширшою. Краї розкритої кишки до шкіри не підшивають. Вони поступово вивертаються і через 10 – 12 днів зростаються з краями операційної рани. Шкіряно-кишкові шви знімають через 2 тижні.

В період формування колостоми необхідний особливо ретельний догляд за шкірою.

5. Радикальна корекція пороку

Техніка операції при мембранозної атрезії анального отвору. Положення дитини – на спині з приведеними до живота ногами, які фіксують манжетами. Під таз підкладають вал. Проводять хрестоподібний розріз см на вершині випячування, що утворилася мембраною. Після того, як зупинилось виділення меконія, перевіряють діаметр створеного анального отвору розширювачем Гегара. Після повторного туалету промежини зсікають передній и задній звисаючі трикутні клапті, що виникли після розтину шкірної мембрани.

При всіх інших формах атрезії заднього проходу методом вибору в даний час вважається задня сагітальна аноректопластика. Цей метод дозволяє візуально оцінити стан тазового дна, мінімально травмувати м'язові структури, судини і нерви, оперувати з невеликою крововтратою, максимально використовувати місцеві тканини для відновлення утримуючого апарату. Можливість значної мобілізації прямої кишки дозволяє в 90% випадків уникнути черевно-промежинного втручання.

Техніка операції. Положення дитини – на животі з підведеним тазовим відділом, кінцівки розведені і зігнуті в тазостегнових суглобах. У сечовий міхур повинен бути введений катетер. Шляхом електростимуляції ідентифікують підшкірну порцію зовнішнього сфінктера і анальну ямку. Розріз шкіри при повній задній сагітальній аноректопластиці проводять по середній лінії, починаючи від середньої частини крижів, через анальну ямку і закінчують наперед від неї на 2 – 2.5 см. Довжина його може варіювати залежно від складності пороку, при низькій атрезії без свища зазвичай достатній розріз від куприка до переднього краю анальної ямки.

Куприк розтинають. Всі м'язові структури (зовнішній сфінктер, леватори) визначають за допомогою електродіагностики, маркірують кольоровими нитками і пошарово, з ретельним гемостазом, розподіляють по середній лінії. Оголяють задню стінку прямої кишки. Потім операцію продовжують залежно від типу вади. За наявності свища розтинають задню стінку прямої кишки, відсепаровують кишечник від сечових шляхів або піхви, ліквідують свищ і мобілізують кишку так, щоб було можна звести її на протяжність без натягнення. При значному розширенні дистального відділу товстої кишки необхідно зменшити її поперечний розмір, для цього викроюють і резецирують клапоть із задньої стінки. Далі створюють внутрішній сфінктер одним з методів «вивертаючої» гладком'язової пластики (рис.2), потім проводять реконструкцію поперечно-смугастого «м'язового комплексу із створенням аноректального кута». Завершальний етап операції – формування анального отвору. Якщо є ректовезикальний свищ, то для його ліквідації і низведення кишки задню сагітальную аноректопластику доповнюють лапаротомією.

Техніка операції. Параректальним лівобічним доступом розкривають черевну порожнину (якщо є колостома зліва, то розріз оздоблює останню, розділяють відвідний і такий, що приводить її відділи). Проводять мобілізацію сигмовидної кишки з таким розрахунком, щоб не пошкодити основні живлячі аркади. У порожнині малого тазу розтинають парієнтальну очеревину і виділяють дистальний відділ товстої кишки з свищем, що йде у напрямі сечового міхура, свищ перетинають між лігатурами, кишку резецирують.

Рис.2. I. Метод «вивертаючої» гладком`язової пластики по Шмідту.

а, б – створення неосфінктера; в, г – трьохшарова гладком`язова стінка анального каналу після зсічення зайвої слизової оболонки розміщена в тазове дно.

II. Метод анопластики по Баранову і Ленюшкіну.

а – м`язевий футляр вивернутий на 360⁰; б – розміщений в тазове дно.

Переконавшись, що кровопостачання мобілізованої сигмовидної кишки достатнє (судини залишених аркад пульсують, колір не змінений), приступають до проміжного етапу операції, який описаний вище.

6. Післяопераційне лікування

Дитину поміщають в кувез, що обігрівається, в положенні на спині. Ноги розводять, згинають в колінних суглобах і підтягають до живота, фіксуючи пов'язкою-розпіркою в положенні розведення. Таке положення, що оберігають рани від забруднення, зберігають протягом 5 – 10 днів. Туалет промежини проводять кілька разів в день, після кожного фізіологічного відправлення. Катетер з сечового міхура видаляють через 1 – 2 дні. Якщо у дитини була уретральна фістула, то катетер залишають до 3 – 5 днів. Шви в області створеного задньопрохідного отвору знімають на 10 – 12-й день (до цього часу частина з них зазвичай прорізується).

Перший тиждень новонароджений отримує антибіотики, фізіотерапію (УВЧ, потім електрофорез калію йодиду), через 2 дні після зняття швів дозволяють купати. Годування дитини після промежинної проктопластики починають з першого дня по звичайній віковій схемі.

Дітям після комбінованої черевно-промежинної операції першу добу проводять парентеральне живлення. З 2-го дня починають годування через рот по 10 мл грудного молока. Бракуючу кількість рідини вводять внутрішньовенно. До початку 8-ої доби хворого повинен отримувати звичайне для його віку живлення. Перший тиждень 2 – 3 рази переливають кров, чергуючи з плазмою.

Для попередження пневмонії новонародженому призначають гірчичне обгортання, кисневу терапію, серцеві засоби. Шви на рані черевної стінки знімають на 10 – 12-й день. Після загоєння рани промежини (14 – 16-й день) починають щоденне профілактичне бужування. До кінця 3-го тижня дитину виписують додому, де продовжують бужування 2 – 3 місяці (спочатку щодня, потім 2 – 3 рази в тиждень). За наявності виступаючої над шкірою промежини надмірної слизистої оболонки зведеної кишки її зсікають через 4 – 6 місяців.

Протягом першого року за дитиною необхідно систематично спостерігати, оскільки у ряді випадків розвивається звуження задньопрохідного отвору. Своєчасне повторне бужування, як правило, приводить до повного відновлення прохідності.

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Ісаков Ю.Ф., Долецький С.Я. Дитяча хірургія. М, Медицина. 1978р.

2. Ленюшкін А.І. Проктологія дитячого віку. М, Медицина. 1976р.

3. Баіров Г.А. Невідкладна хірургія новонароджених. Л, Медіздат. 1963р.

4. Баіров Г.А. Термінова хірургія дітей. СПб, Пітер Пресс. 1997р.

5. Хірургічні хвороби у дітей. Під ред. Ісакова Ю.Ф. М, Медицина. 1993р.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)