Диссертация (1335899), страница 13
Текст из файла (страница 13)
в плазме крови. Комплексная оценкавегетативного гомеостаза позволяет не только оценить качество анестезии, но ив определенной мере стандартизировать условия проведения исследований.Поставив задачу провести клиническое сравнение интраоперационнойседации ксеноном, дексмедетомидином и бензодиазепинами с использованиемэлектроэнцефалографии (BIS, AEP мониторинг) и лабораторных маркеровстресс реакциипри больших травматологических операциях мы провелисравнительный анализ состояния вегетативного гомеостаза при достижениицелевых значений уровня седации по BIS и АЕР.
Учитывая, что ноцицептивнаястимуляция ЦНС во время ТПТС и ТПКС исключалась спинальной анестезией,качествоседацииопределялосьневосприятиемфакторов,которыеинтерпретировались, как стрессогенные и неноцицептивные – звук работыдрели, пилы, а также тактильное и проприоцептивное восприятие работыортопедических инструментов (молоток, долото и др.).Вегетативныйгомеостаз оценивался по уровню плазменных концентраций глюкозы икортизола, как параметров отражающих метаболические изменения, вследствиедоминирования симпатического компонента вегетативной нервной системы.Результаты представлены на рис. 11-12.82ДексмедетомидинМидазоламКсенон0Рисунок111.Динамика2плазменнойконцентрациикортизола(0–дооперационные значения, 1 – через час от начала операции, 2 – через 30 минутпосле окончания операции; ntotal=60, mean+/-std.dev)833.3.1 Лабораторная оценка вегетативного гомеостаза во время ТПТСТПКСМы анализировали динамику плазменного уровня кортизола передоперацией, через 1 час от начала ТПТС и ТПКС и через 30 минут послеокончанияоперации.параметрами,Предполагаякорреляциюхарактеризующиминапряжениемеждулабораторнымисимпато-адреналовогокомплекса, параллельно с определением концентрации кортизола намипроводилось измерение содержание глюкозы крови.
Обратим внимание, чтоноцицептивная стимуляция на этапах 1 и 2 полностью исключалась эффектомспинальнойанестезии.Глубинаседацииоцениваласьэлектроэнцефалографическими методами и во время операции поддерживалась60-70 по BIS и 30-40 по AEP (вызванные слуховые потенциалы). Такимобразом, через час от начала операции, степень медикаментозного угнетениясознания интерпретировалась, как «глубокая седация».Как видно из рис.11, исходный уровень как кортизола так и глюкозы вплазме крови пациентов всех исследуемых групп перед ТПТС и ТПКС был вблизи верхней границы референтных значений нормы. Выполнение спинальнойанестезии и достижение целевой глубины седации обуславливало умеренноеснижение измеряемых лабораторных маркеров стресс реакции, которое такженаблюдалось у пациентов всех групп.
Данное снижение можно объяснитьсимпатолитическим эффектом как спинальной анестезии, так и нисходящим(центробежным) действием медикаментозной седации. Отметим, что несмотряна ожидаемый выраженный симпатолитический эффект дексмедетомидинавследствие его фармакологических особенностей (см. гл. 2), по лабораторнымданным это не нашло подтверждения: концентрация кортизола и глюкозы былисопоставимы в исследуемых группах.84ДексмедетомидинМидазоламКсенонРисунок 12. Динамика плазменной концентрации глюкозы (0 –дооперационные значения, 1 – через час от начала операции, 2 – через30 минут после окончания операции; ntotal=60, mean+/-std.dev)85Интересно отметить выраженное повышение плазменной концентрациикортизола и преходящей гипергликемии в ближайшем послеоперационномпериодевгруппе,гдеседацияподдерживаласьксеноном.Данноеобстоятельство можно объяснить стремительным пробуждением пациентов ибыстрым восстановлением ясного сознания, что, возможно, ведет к активациисимпатического отдела вегетативной нервной системы.Предполагаявозможное статистическое подтверждение указаннымизменениям, мы провели сравнительный анализ лабораторных маркероввегетативного гомеостаза.
Результаты представлены в табл. 12-13.Таблица 12. Бинарное сравнение концентрации кортизола в исследуемыхгруппах в периоперационном периоде (ntotal=60, n1=n2=n3=20; жирным шрифтомвыделены значения, достоверно отличающиеся от исходных)Исследуемые группыДексмедетомидин (1)Мидазолам (2)Ксенон (3)ЭтапMeanSt.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,0503447,873568,063317,1412987,283218,602907,812817,685019,901-323017,871-32-33-13-2Как видно из табл. 12 средние величины отличались только на этапевосстановления ясного сознания, т.е.
через 30 минут после окончания ТПТС иТПКС. Непосредственно перед операцией и при достижении целевой глубиныседациистатистическогоподтверждениявлабораторныхмаркерахвегетативного гомеостаза, оцененного по уровню плазменной концентрации86кортизола, не отмечалось. Последнее предполагает отсутствие центральнойактивации симпато-адреналового комплекса в процессе выполнения ТПТСИТПКС.Аналогичная картина наблюдалась при сравнении средней концентрацииглюкозы. – Перед операцией, через час от начала операции и через 30 минутпосле окончания артропластики статистически достоверных отличий не былокак между группами, так и внутри групп между этапами. После завершенияоперации отмечается статистически значимое повышение уровня глюкозы вгруппе, где с целью седации использовался ксенон (табл.
12-13).Таблица 13. Бинарное сравнение концентрации глюкозы в исследуемыхгруппах в периоперационном периоде (ntotal=60, n1=n2=n3=20; жирным шрифтомвыделены значения, достоверно отличающиеся от исходных)Исследуемые группыДексмедетомидин (1)Мидазолам (2)Ксенон (3)ЭтапMeanSt.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,0504,440,624,560,654,310,5213,980,534,210,763,90,5524,010,683,910,626,010,711-3Вцеломпо3-13-2объективнымкритериям,отражающимсостояниевегетативной нервной системы, – по лабораторным параметрам, а такжесостоянию гемодинамики (см. главу ) мы можем заключить, что все препараты,исследуемые в нашей работе, обеспечивают адекватную защиту пациента отоперационногостресса.Интраоперационно87признакиактивациисимпатоадреналовой системы изменений, как со стороны лабораторныхмаркеров, так и со стороны гемодинамики не определялись.
Преходящиеповышение концентрации кортизола и гипергликемия в группе пациентов, вкоторой для интраоперационной седации использовался ксенон, как ужеотмечалось, связаны с быстрым восстановлением ясного сознания и, какследствие, активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.Данное обстоятельство подтверждается когнитивными тестами (см.
главу 3.1):после окончания седации ксеноном пациенты демонстрировали лучшиепоказатели концентрации внимания, запоминанием недавних событий и др.Нужно отметить, что данный феномен имеет физиологические рамкикомпенсаторных реакций и не может быть интерпретирован, как источникпотенциальной опасности для пациента.3.3.2 СубъективнаяоценкакачествамедикаментознойседациипациентамиУдовлетворенность пациента проведенным лечением является важнымкритерием качества оказанной медицинской помощи. Экстраполируя этоположение на отдельные этапы ТПТС и ТПКС, мы провели опрос исследуемыхпациентов,какнапредметотдельныхсубъективныхпараметровпериоперационного периода, так и на общую оценку уровня комфорта ипереносимостисамойоперациисточкизрениясоответствияинтраоперационных ощущений предоперационным ожиданиям пациентов.Результаты представлены в табл.
14.88Таблица 14. Параметры субъективной оценки периоперационного периода поисследуемым группам – итог после ТПТС и ТПКС (ntotal=60, n1=n2=n3=20)ДексмедетомидинМидазоламКсенонПослеоперационная субъективная оценка периоперационного периода (1-есутки после ТПТС и ТПКС)Интраоперационное2(3,33%)01(1,6%)03(5%)4(6,66%)01(1,6%)004(6,66%)2(3,33%)12(20%)8(13%)14(23,3%)пробуждение (n(% от ntotal)Сновидения во времяоперации (n(% от ntotal)Сновидения устрашающегохарактера во времяоперации (n(% от ntotal)Общее количествонегативных оценок (n(% отntotal)Общее количествопозитивных оценок (n(% отntotal)Послеоперационная субъективная оценка периоперационного периода (на 3сутки после ТПТС и ТПКС)Общее количество2(3,33%)1(1,6%)014(23,3%)11(18,33%)12(20%)субъективныхощущений,негативных оценок (n(% отntotal)Общее количествопозитивных оценок (n(% отntotal)Какпоказываютрезультатыанализапредставленные в таблице 14, большинство пациентов придерживались89нейтральной или позитивной позиции в отношении оценки качестваинтраоперационной седации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
