Диссертация (1335888), страница 19
Текст из файла (страница 19)
У всех пациентоврегистрировался исходный уровень следующих показателей биохимического анализакрови: КФК, АЛТ, АСТ, общий холестерин, триглицериды ЛПНП, ЛПВП. Послевыписки из стационара проведено анкетирование пациентов по телефону с помощьюспециальноразработанныханкет-опросников,направленныхнавыявления«мышечных» симптомов, а также оценка их взаимосвязи с применением статинов.Проведена оценка динамики биохимических показателей крови (КФК, АЛТ, АСТ,общий холестерин, триглицериды ЛПНП, ЛПВП), общего самочувствия пациентов,соблюдения рекомендованного режима дозирования статинов, а также субъективнаяоценка изменения качества жизни после начала терапии статинами. Принеобходимостиижеланиипациента,консультации и дообследования.пациентыприглашалисьдляочной97200180179160140120100806660401420011/11/55/5Рисунок 3.
Распространенность SLCO1B1 среди пациентов, жителей городаМосква (n)Всего в исследование и дальнейший анализ включено 259 пациентов, укоторых проведено генотипирование по аллельному вариантуSCLO1B1*5(c.521T>C, rs4149056): 163 женщины (62.9%) и 96 мужчин (37.1%). Средний возрастпациентов на момент включение в исследование составил 66.6±9.16 лет.Порезультатам проведенного фармакогенетического тестирования и дальнейшегоанализа получены следующие результаты (рисунок 3): у 179 пациентов (69.11%)выявлен генотип TT (1*1), у 66 пациентов (25.48%) выявлен генотип TC (1*5), у 14пациентов (5.4%) выявлено носительство генотипа СС (5*5) (рисунок 4).\TTTCCCРисунок 4.
Распространенность SLCO1B1 среди пациентов, жителей городаМосква (%)98При выявлении генотипа TT риск развития миопатии на фоне приема статиноврасценивался как низкий, TC – как средний, CC – высокий. При этом выбор дозыпроисходил на основании имеющихся данных таблицы 4 [15]. Таким образом пополученным данным до 30.8% пациентов имеют повышенный риск развития статининдуцированных миопатий на фоне применения статинов. Полученные результатыраспространенности генотипов пациентов в московской популяции схожи с даннымиполученными в других исследованиях российских авторов [286; 298].Исходные значения исследуемых биохимических показателей, отражающихбезопасность применения статинов – КФК, АСТ, АЛТ находились в пределахреферентных значений у всех пациентов.
Исходный уровень КФК был нескольковыше у пациентов, носителей генотипа СС, однако данные изменения не былистатистически значимы (p <0.05). Достоверной взаимосвязи между исходнымизначениями КФК, АЛТ и АСТ, а также исходным уровнем ЛПНП и общегохолестерина и носительством различных генотипов SLCO1B1 не выявлено.Полученные на основании биохимических показателей данные свидетельствуют оботсутствии влияния носительства различных генотипов SLCO1B1 на исходныйуровень ЛПНП, общего холестерина, а также маркеры «безопасности» терапиистатинами.93166АторвастатинРозувастатинРисунок 5.
Частота назначения статинов пациентам, включенным висследование.99Средний срок госпитализации пациентов составил 12.85±2.3 койко-дней. Всемпациентам было показано назначение статинов. Как видно на рисунке 5: 93 пациентам(35.9%) назначен аторвастатин, 166 пациентам (64.09%) – розувастатин.Аторвастатин назначался в дозах 10-40 мг в сутки – как видно на рисунке 6 - 6пациентов получали аторвастатин в дозе 10 мг в сутки, 19 – 20 мг в сутки, большейчасти пациентов – 68 пациентов получали аторвастатин в дозе 40 мг в сутки.
Средняяназначенная доза аторвастатина составила 33.97±8.8 мг в сутки.6870605040Аторвастатин301920610010 мг20 мг40 мгРисунок 6. Дозы назначения аторвастатинаРозувастатин назначался в диапазоне доз 10-20 мг в сутки, при этом большаячасть больных – 163 пациента в дозе 10 мг в сутки, 3 пациента 20 мг в сутки (рисунок7). Средняя назначенная доза розувастатина составила 10.18±0.35 мг в сутки.Розувастатин180163160140120Розувастатин100806040320010 мг20 мг100Рисунок 7.
Дозы назначения розувастатинаЗа период госпитализации клинических и инструментальных признаковпоражения мышечной ткани не зарегистрировано. Исследование биохимическихмаркеров безопасности и эффективности применения статинов проводилось 2 раза увсех пациентов – исходно и перед выпиской из стационара: уровень КФК, АЛТ, АСТоставался в пределах референтных значений у всех пациентов, включенных висследование. К моменту выписки уровень ЛПНП, общего холестерина достоверноснижался у всех пациентов(p> 0.05), что наиболее вероятно связано с назначениемстатинов, а также строгим соблюдением гиполипидемической диеты.Как видно из полученных данных при назначении статинов часто наблюдаетсяназначение препаратов в низких, неэффективных дозах, что наиболее вероятно можетобъясняться страхом врачей перед развитием статин-индуцированного поражениямышечной ткани, а также отсутствию распространения четких рекомендаций поназначению и контролю за эффективностью и безопасностью проводимой терапиейстатинами.4.2 Анализ отдаленных результатов терапии статинами, у пациентов,прошедших фармакогенетическое тестированиеНа момент проведения второго этапа исследования средний срок приемастатинов пациентами составил 13.1±0.9 месяцев.
Проводился опрос пациентов спомощью специально разработанной анкеты. Пациентам предлагалось ответить навопросы, с целью оценки эффективности применения фармакогенетическоготестирования.Анкетирование проводилось по телефону, в случае необходимости пациентампредлагалосьпройтиочнуюконсультациюидообследованиевЦентреперсонализированной медицины ГКБ №23 им. Давыдовского. На моментанкетирования прием статинов продолжили 248 пациентов, 7 пациентов (2.7%)самостоятельно прекратили прием статинов сразу после выписки из стационара,причин прекращения приема объяснить не могут; 4 пациента (1.5%) прекратилиприем статинов из-за появления болей в мышцах на фоне приема статинов.
Проведенподробный анализ для оценки возможной взаимосвязи между применением статинов101и возникновения «мышечных» симптомов у данных пациентов. Средний срок приемастатинов у данных пациентов составил 4±1.2 месяца. Все пациенты получалиаторвастатин в дозе 20 мг в сутки, следует отметить что все прекратившие приемстатинов из-за появления болевого синдрома являлись носителями генотипа TT генаSLCO1B1 т.е. находятся в группе низкого риска развития статин-индуцированногопоражения мышечной ткани по данным фармакогенетического мониторинга.Проведен опрос пациентов с помощью количественной шкалы диагностики статининдуцированной миопатии, по результатам которого взаимосвязь «мышечных»симптомов с приемом статинов расценена как маловероятная.
Пациентам,прекратившим прием статинов после выписки из стационара предложена повторноеобследования, однако от очного визита в Центр персонализированной медицины дляконсультации и дообследования, не смотря на проведенную беседу о необходимостидальнейшего приема статинов, пациенты отказались.248 пациентов на момент опроса, продолжавшие принимать назначеннуюгиполипидемическую терапию включены в итоговый анализ. Средний срок приемастатинов составил 12.9 ±0.8 месяцев. Среди пациентов, продолжающих приемстатинов 248 человек (100%) ответили, что понимают необходимость постоянногоприема статинов.
186 человек (75%) сообщили о том, что принимают препаратрегулярно, 62 пациента (25%) сообщили о том, что периодически пропускают приемпрепарата. При этом большинство пациентов (93%) ответили, что пропускают приемпрепарата не более 1-2 раз в месяц. Более, чем у половины пациентов – у 163пациентов – потребовалось увеличение принимаемой дозы статинов. На основаниичего можно сделать вывод, что часто статины назначаются в недостаточных,неэффективных дозах.Из 248 пациентов 13 пациентов (5.2%) (10 пациентов, носителей генотипаSLO1B1 TT, 3 пациента CC) сообщили, что на фоне применения статинов отмечалинезначительные боли в мышцах, не потребовавших отмены или снижения дозыпрепарата, у 10 пациентов не выявлено отклонений биохимических показателейкрови, у 3 других пациентов носителей генотипа TC выявлено незначительноеповышение АЛТ в среднем до 1.32±0.15 верхней границы нормы и АСТ до 1.24±0.17102верхней границы нормы, КФК находилось в пределах референтных значений.Следует отметить, что у этих 3 пациентов имелись следующие сопутствующиезаболевания: стеатоз печени, ожирение 2 степени, а также сахарный диабет 2 типа.При проведении опроса пациентов с помощью количественная шкалы диагностикистатин-индуцированной миопатии – связь вышеописанных симптомов с приемомстатинов оценена как маловероятная.В целом частота возникновения мышечных симптомов у исследуемой группыпациентов не превышала 5.2%, что незначительно превышает данные, полученные висследовании STOMP, где частота развития миалгий у пациентов группы плацебосоставила 4.6% [159].
На основании чего можно сделать вывод о том, что статиныхорошо переносились пациентами, включенными в исследование, достоверныхпризнаков развития статин-индуцированной миопатии не зарегистрировано ни уодного пациента.На момент проведения анкетирования у 195 пациентов на фоне проводимойтерапии статинами и соблюдения гиполипидемической диеты уровень ЛПНП иобщего холестерина снизился до целевых значений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
