ВКР (1205279), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Это порождает своего рода парадокс и требует особо тщательного регулирования статуса субъектов и их взаимоотношений. Неправильными, по нашему мнению, являются до сих пор существующие в литературе тенденции выделять отдельные элементы взаимоотношений субъектов медицинского права вне права, рассматривая их как чисто этические, например, право на уважительное отношение1. Это неверно, поскольку право на него прописано в пункте 1 ч. 1 ст. 30.1 Основ.

В данном случае не будут рассматриваться спорные вопросы, связанные с признанием источниками медицинского права судебной практики, обычаев медицинского поведения, этических норм и т.п. Эти вопросы будут затрагиваться лишь в необходимой для анализа статуса пациентов мере. Гражданско-правовой договор как основополагающий акт медицинских правовых отношений между врачом и пациентом рассматривается нами отдельно. Основным актом в области охраны прав пациентов являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.

В ст. 30 устанавливаются права пациентов. Этот акт является универсальным и определяет общий статус в ст. 32, 34, 37 и др. и некоторые элементы специального статуса пациентов. Также права пациентов регулируют следующие акты: Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан» в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-I (ст. 6 и 15); Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» в редакции от 9 января 1996 г. № 2-ФЗ (ст. 17 и 44–46); Закон РФ от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «Об обжаловании в суде действий и решений, нарушающих права и свободы граждан»; постановление Правительства РФ от 12 февраля 1994 г. № 110 «О межведомственном совете по защите прав потребителей» в редакции от 2 октября 1999 г. В процессе применения указанных законодательных и иных нормативных правовых актов, в частности, необходимо учитывать постановление Президиума Верховного Суда РФ от 29 мая 1996 г. «Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за 1-й квартал 1996 г.». Существуют и специальные законы, посвященные регулированию статуса пациентов в различных областях медицинской деятельности (специального статуса), например трансплантологии (Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека»); психиатрии (Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185–I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»); иммунопрофилактики (Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактики инфекционных болезней»); борьбы с наиболее опасными заболеваниями (Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» (ст. 12); Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и др. акты (например, постановление Правительства РФ от 15 июля 1999 г. № 825

«Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»). Права пациентов, участвующих в клинических испытаниях, регулируются ст. 40 Федерального закона от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» и др. актами. Статусная характеристика. Легального определения понятия «пациент», употребляемого в законодательстве (ст. 8, 30 Основ), не существует, что является серьезным правовым пробелом.

На наш взгляд, наделение понятия «пациент» юридическими признаками и введение его в текст закона является необходимым, разумеется, при условии отражения в этом определении признаков правового статуса. Зато в литературе даны многочисленные определения пациента как субъекта медицинского права. Согласно дефиниции И.Г. Ломакиной, пациент – гражданин, обращающийся за медицинской помощью.⁶⁸ Иначе определяет пациента С.Г. Стеценко. Это человек, обратившийся в лечебно-профилактическое учреждение за диагностической, лечебной или профилактической медицинской помощью либо участвующий в качестве испытуемого при клинических испытаниях лекарственных средств.⁶⁹ В курсе лекций «Основы медицинского права» пациент трактуется как «лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи, независимо от того, болен он или здоров»

Для приобретения статуса пациента у гражданина должны возникнуть реальные отношения (правоотношения) с медицинским учреждением вне зависимости от его организационно-правовой формы (государственное, муниципальное, частное), основанные на обращении гражданина в ЛПУ за медицинской помощью или участии его в клинических испытаниях. В свою очередь, Н.В. Журилов и О.Ю. Никитина отмечают, что пациент считается сегодня субъектом получения специальных услуг – медицинских, а в цивилизованном обществе быть потребителем – значит быть полноправным участником социально-экономических отношений, при которых потребитель имеет базисное право на доброкачественный товар или услугу, независимо от организационно-правовой формы юридического лица, в том числе и ЛПУ. ⁷⁰

Таким образом, общим является определение пациента как лица, обратившегося за помощью, уже находящегося в соответствующих отношениях с врачом или медицинским учреждением. Такое определение представляется в целом правильным, но недостаточным.

По нашему мнению, противоречит общему началу ответственности за неоказание помощи и оставление лица в опасном состоянии. Уже в 2003 г. нами было предложено следующее определение пациента – это человек, нуждающийся в получении услуг в сфере здравоохранения и обращающийся к органам здравоохранения с целью их получения3. При этом имеется в виду наличие отношений, при которых лицо, например, подвергаясь обязательной диспансеризации либо контрольному осмотру при эпидемии или иной чрезвычайной ситуации, рассматривается как потенциальный пациент и уже в качестве такового наделяется определенным статусом. Слово «нуждающийся» следует понимать в субъективном, а не объективном смысле, т.е. объективной потребности в помощи может не существовать. Только такое понимание соответствует законодательно закрепленному праву гражданина на свободу действия и самоопределения.

Неверной, на наш взгляд, является прослеживающаяся в некоторых определениях связь статуса пациента со статусом гражданина. Эти две юридические категории могут пересекаться, но не обязательно. Данная позиция основывается на положениях статьи 18 Основ, которая определяет также права иностранных граждан, беженцев и лиц без гражданства на охрану здоровья и медицинскую помощь. Иностранным гражданам, находящимся на территории России, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ.

Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Существенным в понимании статуса пациента является закрепление в нем активного начала, права на самозащиту в специфическом смысле слова. Несмотря на наличие конституционных гарантий, к пациентам до сих пор не выработано такого отношения. На практике господствует патерналистская доктрина. Это объясняется, вероятно, неразвитостью правового и социального сознания граждан, а также личностного самосознания; пациенты до сих пор считают, что удобнее переложить все в руки врачей и не пытаются понять и проанализировать происходящее, что нередко ведет к многоликому нарушению их прав, к преступлениям и процветанию коррупции.

Специальные статусы пациентов. Российское законодательство выделяет ряд особых категорий пациентов, имеющих специальный статус, иной каталог их прав, либо расширенный (защита материнства по ст. 38 Конституции РФ), либо суженный (ст. 34 Основ и др.) Однако законодательное закрепление отдельных специальных статусов кажется недостаточным, поскольку не обеспечивает правового регулирования всех нуждающихся в этом групп лиц. Можно выделить следующие отдельные группы пациентов: жители экологически неблагополучных районов; дети; пенсионеры; инвалиды; военнослужащие; лица, профессионально занимающиеся опасными для здоровья видами деятельности (участвующие в работах по уничтожению химического оружия, работники атомных станций, сотрудники МЧС России, сотрудники МВД России и др.); лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы; лица, страдающие теми или иными заболеваниями, например, психически нездоровые, больные туберкулезом, зараженные вирусом иммунно-дефицита, и т.п. Список не является окончательным, и он в принципе всегда открыт.

На наш взгляд, при определении того или иного специального правового статуса пациента необходимо учитывать следующие критерии: возраст, виды заболеваний и степень развития болезни, трудовая и сходная деятельность, географическое нахождение, возможности определения своих жизненных условий (военнослужащие, заключенные) и др. Можно также дополнительно провести классификацию по критерию ситуативности и целей обращения пациента к медику: оно может происходить добровольно и не добровольно, в силу медицинской необходимости или без таковой (косметическая хирургия), обращение только с целью получения диагноза, экспертизы и др. Одно лицо может, естественно, переходить из одной группы в другую и быть в нескольких одновременно.

В общем виде можно утверждать, что законодательная характеристика и теоретическое понимание прав и обязанностей пациентов в России соответствуют международному уровню. Они в целом соответствуют Амстердамской декларации «Основы концепции прав пациента в Европе» и другим международным актам. В совокупности можно выделить общие и специальные права пациентов. Общие – это те права, которые свойственны всем пациентам. Часть из них предусмотрена в ст. 30 Основ. Права, прописанные в ней, можно подразделить на следующие группы: права на соответствующее определенному стандарту лечение и обращение за медицинской помощью (п. 1, 2 , 3, 4, 5, 6, 7, 10) и информационные права (п. 1, 4, 6, 7, 9, 12). Помимо этого ст. 30 называет право на возмещение вреда и допуск священнослужителя. Одно и то же право может относиться одновременно к нескольким группам. Так, право на информированное согласие является одновременно правом на определенный стандарт при лечении и правом на информацию.

Вместе с тем недостаточно четко в данной статье выделено самое центральное право пациента – его право на телесную неприкосновенность, сопряженное с правом на разъяснение; юридически подчеркиваются только его отдельные элементы (п. 7, 8). Но телесная неприкосновенность, невмешательство в физическую и психическую сферу – это и есть основное право пациента. Такая постановка вопроса является верной, так как из этого основного права вытекает свобода действия врача только при наличии согласия пациента.

Данная конструкция делает врача зависимым в своих действиях от пациента, тем самым выводя эти крайне сложные отношения на юридический уровень, т.е. юридизируя их. Согласие врач может получить только после проведения разъяснения или получения отказа пациента от проведения разъяснения. При этом врач должен объяснить пациенту возможные последствия отказа. Таким образом, информированное согласие и разъяснение необходимо рассматривать как два элемента одного и того же процесса, как проявление прав пациента. Это важнейший инструмент медицинского права, средство защиты прав пациентов, элемент медицинской деятельности, механизм, способствующий ее работе и ее предопределяющий (ст. 32 Основ).

Он необходим как для защиты врача от претензий и ответственности, так и для защиты пациента. Подчеркнем еще раз, что это не право пациента, т.е. не право пациента как таковое (так же как договор юридически не принято рассматривать как право, хотя, конечно, каждый в принципе имеет право заключения договоров). Таким образом, по нашему мнению, позиция российского законодательства, выраженная в п. 7 ст. 30 Основ, юридически не вполне корректна, поскольку смешивает понятия «разъяснение» и «информированное согласие».

Пациент, естественно, вправе требовать проведения разъяснения и только на основе этой разъяснительной работы дать свое согласие, т.е. у него существует субъективное право на проведение разъяснительной деятельности, а не на информированное согласие, источником которого он сам же и является, и, соответственно, требовать его у кого-либо нет никакой необходимости. В связи с правом на телесную неприкосновенность возникают правовые проблемы при лечении несовершеннолетних, психически больных и некоторых других групп пациентов, так как у них не всегда имеются возможность восприятия разъяснения, наличие воли и интеллекта для дачи согласия.⁷¹

Право на телесную неприкосновенность включает в себя в том числе право в любую минуту отказаться от лечения, что зафиксировано в п. 8 ст. 30, ст. 33 Основ (исключения предусмотрены ст. 34 Основ и актами специального медицинского законодательства). Информационные права играют крайне важную роль в медицинском праве. Их можно подразделить на две основные группы: права на получение информации (ст. 31 Основ) и право на сохранение своих данных в тайне (ст. 31, 61 Основ).

Однако эти положения критикуются в литературе как не полностью соответствующие Конституции РФ, защищающей в ст. 23 данные граждан от постороннего вмешательства, поскольку медицинские работники вынуждены без согласия пациента сотрудничать с правоохранительными органами и судом. Поэтому в литературе подвергается критике и совместный приказ Минздрава РФ и МВД РФ от 9 января 1998 г. № 4/8 «Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел РФ при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения граждан с телесными повреждениями насильственного характера». По нашему мнению, критика эта справедлива. Положения Основ и других актов необходимо привести в соответствие с Конституцией РФ. Нарушение информационных прав пациента обоих видов может привести к наступлению вреда, имущественного и морального, а, следовательно, повлечь его компенсацию нарушившим свои обязанности медицинским работником или учреждением.

Специальные права отдельных групп пациентов зафиксированы в нормативных актах, регулирующих обеспечивающую медицинскую деятельность (медицинское страхование, лекарственное обеспечение, лицензирование и др.), а также соответствующий специальный статус какой-либо группы лиц или пациентов. Так, в Федеральном законе «О лекарственных средствах» (ст. 40) установлены права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств, а в ст. 16 Федерального закона «О трансплантации органов и тканей человека» установлены права донора. Эти и другие специальные законы обычно выделяют группы граждан, подлежащих в силу своего особо уязвимого положения дополнительной охране.

Характеристики

Список файлов ВКР