ВКР (1205279), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Осуществление страховыми медицинскими организациями обеспечения прав и защиты интересов застрахованных по ОМС граждан :

Основные направления работы по защите прав застрахованных:

- рассмотрение обращений и жалоб граждан;

- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи;

- создание эффективной альтернативы судебному разрешению конфликтных ситуаций и споров в системе ОМС, в т. ч. разработка механизма досудебного урегулирования споров;

- информационно-аналитическая работа по результатам экспертиз качества медицинской помощи с принятием управленческих решений.

Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", страховые медицинские организации обязаны:

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования, обязуется:

- оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС в соответствии с разрешенными ему видами медицинской деятельности;

- обеспечить застрахованных медицинской помощью в другом медицинском учреждении, участвующем в реализации Московской городской программы ОМС, при невозможности оказать по медицинским показаниям лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) необходимого вида, объема;

- информировать застрахованных о медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, в том числе перечне, порядке и условиях предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.

- страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, обязуется обеспечивать права застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в рамках городской программы ОМС и их защиту в порядке, установленном действующим законодательством РФ, контролировать качество, объем, сроки и обоснованность оказанной застрахованным медицинской помощи в установленном порядке.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем. ⁷⁷

При выдаче полисов ОМС страховая медицинская организация обязана ознакомить застрахованных ею по ОМС граждан с действующей городской программой ОМС, правами застрахованного при получении медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованных по ОМС, указывать адрес и номера телефонов справочно-информационных служб страховой медицинской организации.

В целях защиты интересов застрахованных страховые медицинские организации осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от граждан обращений (жалоб, просьб, заявлений), принимают необходимые в пределах своих полномочий меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы. Страховые медицинские организации ведут учет устных и письменных обращений застрахованных по ОМС граждан, обеспечивающий возможность отслеживания сроков рассмотрения обращений и подготовки ответов, направляют в Московский городской фонд ОМС отчет о своей деятельности по защите интересов и прав застрахованных в установленные сроки. При обращении застрахованного по ОМС гражданина с жалобой на нарушение прав при получении медицинской помощи в медицинском учреждении, участвующем в реализации городской программы ОМС, страховая медицинская организация обязана: принять к рассмотрению заявление застрахованного или лица, представляющего его интересы, при условии, если срок давности страхового случая не превышает трех лет. При необходимости предоставить застрахованному бесплатную юридическую консультацию с целью разъяснения прав и обязанностей при получении медицинской помощи. В случае наличия в заявлении застрахованного по ОМС гражданина претензий к организации и (или) качеству оказанной медицинской помощи провести экспертизу качества медицинской помощи в порядке и сроки, предусмотренные Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.

В заявлении застрахованного по ОМС гражданина должны быть указаны фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, время, место, обстоятельства дела, требования заявителя, подпись и дата.

При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению. Результаты экспертизы качества медицинской помощи представить администрации медицинского учреждения, в котором была оказана медицинская помощь застрахованному по ОМС гражданину.

В случае несогласия медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи, заключение и отчет о проведенной целевой проверке в течение пяти календарных дней направляются на рассмотрение согласительной комиссии, состоящей из полномочных представителей сторон. При необходимости в состав комиссии могут быть включены независимые эксперты. По результатам рассмотрения жалобы направить ответ заявителю в течение 30 календарных дней со дня регистрации письменного обращения в страховой медицинской организации. В исключительных случаях, при рассмотрении сложных, с медицинской точки зрения, конфликтных случаев, вызывающих необходимость проведения дополнительной независимой экспертизы или принятия других мер, срок может быть продлен, но не более чем на 30 дней, с уведомлением заявителя о продлении срока рассмотрения обращения. При подтверждении изложенных в жалобе застрахованного фактов неудовлетворительной организации и качества оказанной медицинской помощи, а также выявленных нарушений со стороны медицинского учреждения обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС страховая медицинская организация: принимает меры для предоставления застрахованному по ОМС гражданину необходимых отдельных видов медицинской помощи в рамках городской программы ОМС, в т. ч. в иных медицинских учреждениях, состоящих со страховой медицинской организацией в договорных отношениях. Оказывает содействие застрахованному в оформлении претензии и/или искового заявления. К заявлению застрахованного прикладываются результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией.

При этом страховая медицинская организация имеет право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Вся информация о проведенной страховой медицинской организацией работе в ходе рассмотрения обращений застрахованных по ОМС хранится в страховой медицинской организации в течение трех лет. Страховая медицинская организация по результатам проведенного медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе:

- применять к медицинскому учреждению финансовые санкции;

- участвовать совместно с медицинскими учреждениями в устранении причин недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или в неполном объеме;

- информировать органы управления здравоохранением и МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.

В случае нарушения со стороны страховой медицинской организации обязательств по защите прав застрахованных, подтвержденных документально, Московский городской фонд ОМС в соответствии с условиями договора, заключенного с СМО, вправе применить к страховой медицинской организации финансовые санкции.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Защита прав пациентов – необходимая задача, которая должна быть решена на государственном уровне. Необходимая потому, что здравоохранение, которое не видит себя в зеркале (глазами общества и правовых институций), не способно видеть и свои ошибки, а значит, лишено возможности анализировать их и исправлять. Отрасль, которая не исправляет свои ошибки, но при этом имеет дело с жизнью и здоровьем, не может не пугать людей и государство. Не нужны никакие расчеты, чтобы понять, что качественная медицинская помощь экономически более выгодна самому государству, чем попустительство безответственности врачей.

Кроме того, медицинскую помощь сегодня как раз и оказывает государство – его учреждения (муниципальные, региональные, федеральные), за которые оно (государство) несет имущественную ответственность, а средства, на которые оказывается медицинская помощь, – это наши с вами налоги и взносы. В такой ситуации несправедливо, когда пострадавший пациент или его родственники, не обладающие специальными познаниями в медицине и юриспруденции, должны искать адвоката и экспертов за свои деньги, чтобы выиграть суд у государства. Справедливым представляется, чтобы государство само содержало службу уполномоченных по правам пациентов, как это сделано в большинстве развитых стран (Норвегии, Финляндии, а в Австрии такая обязанность государства занесена в 2001 г. в Конституцию страны – впервые в мировой истории). Кстати, Австрия и Норвегия занимают первые места по качеству медицинской помощи в мире по оценкам ВОЗ. Такой орган (уполномоченный по правам пациентов) три года назад создан даже в Грузии. В России государственный орган, защищающий права пациентов, должен иметь право по заявлению гражданина или иным сообщениям на бесплатные для заявителя:

проведение проверок, контроля и надзора, экспертизы качества медицинской помощи;

выдачу юридически значимых (принимаемых судами и следователями) заключений по делу;

наложение административных взысканий на сотрудников медицинских организаций, включая врачей и должностных лиц;

обязанность поддержки административного обвинения в суде в некоторых случаях (например, лишения врача права заниматься медицинской деятельностью) и поддержки гражданских исков в некоторых случаях (защита прав детей, инвалидов, уязвимых групп);

наложение штрафов на руководителей ЛПУ и сами ЛПУ в частности и с использованием штрафных удержаний через систему ОМС;

вынесение предписаний об устранении нарушенного права (с наложением ответственности при невыполнении предписания); вынесение досудебных решений в случае конфликтов, которые могут быть обжалованы в суде любой стороной конфликта. Сокращение этих полномочий сделает систему защиты прав неполноценной.

В силу этой трудности еще одним возможным решением проблемы является создание здравоохранной прокуратуры (заявление об этом было сделано еще в 2004 г., и даже проведен пикет у здания Генеральной прокуратуры РФ) по аналогии с природоохранной или транспортной. Причем, поскольку охрана здоровья – понятие довольно широкое, ясно, что, например, природоохранная прокуратура, вероятнее всего, должна стать частью здравоохранной, поскольку конечная цель охраны природы – охрана здоровья граждан. Но это не главное: суть в том, что не только качество медицинской помощи может стать компетенцией этой прокуратуры.

В то же время прокуратура никогда не будет заниматься консультированием граждан и разрешением гражданско-правовых конфликтов, особенно в досудебном порядке. Вероятно, что эти проблемы могут быть решены созданием структуры страховых комиссаров качества медицинской помощи, которая будет осуществлять деятельность по контролю качества медицинской помощи, консультированием населения и урегулированием гражданско-правовых конфликтов на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Таким образом, имеются несколько решений проблем защиты прав пациентов:1. Создание государственного уполномоченного по правам пациентов. 2. Принятие комплекса мер по совершенствованию механизмов судебной защиты прав пациентов Основными направлениями совершенствования судебной защиты должны стать: Реформирование системы судебно-медицинской экспертизы, включая создание инструментов правовой оценки экспертных заключений, изменение административно-хозяйственной подчиненности экспертных бюро, подготовку профессионального корпуса судебно-медицинских экспертов и, шире, развитие механизмов независимой экспертизы медицинской помощи на основе нормативно закрепленных критериев безопасности и качества медицинской помощи.

Совершенствование подготовки судей, сотрудников следственных органов и адвокатов, специализирующихся на делах, связанных с нарушением прав пациентов и оказанием некачественной медицинской помощи, в том числе – проработка вопроса о введении «медицинского» направления подготовки специалистов в юридических вузах.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.Устав (Конституция) Всемирной Организации Здравоохранения [Электронный ресурс] : (Нью-Йорк, 22.07. 1946 г.) // СПС «Гарант» / НПП «Гарант–Сервис». – Последнее обновление : 01.02.2016.

2. Всеобщая декларация прав человека. Принята и провозглашена Генеральной Ассамблеей ООН 10.12.1948 // СПС «Гарант» / НПП «Гарант–Сервис». – Последнее обновление : 01.02.2016.

3. Конвенция о статусе беженцев [Электронный ресурс] : Резолюция 429 от 14 декабря 1950 // СПС «Гарант» / НПП «Гарант–Сервис». – Последнее обновление : 01.02.2016.

4.Хельсинкская декларация всемирной медицинской ассоциации. Приняты 18-й Всемирной медицинской ассамблеей ( Хельсинки, 1964) Пересмотрены 41-й Всемирной медицинской ассамблеей (Гонконг, 1989) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medpravo.ru/International

5. Об экономических, социальных и культурных правах: Международный пакт [Электронный ресурс] : Генеральная Ассамблея ООН (16.12.1966г.) // СПС «Гарант» / НПП «Гарант–Сервис». – Последнее обновление : 01.02.2016.

Характеристики

Список файлов ВКР