Диссертация (1174278), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Тампонада тазаостаетсядостаточноинвазивнымметодомостановкикровотечения,чтосказывается на частоте развития инфекционных осложнений, а также нанеобходимости повторных хирургических вмешательств.Учитывая мировую тенденцию к малоинвазивности и малотравматичностиоперативных вмешательств, а также необходимость скорейшей реабилитациипациентов, закрытая малоинвазивная тампонада таза является одним из наиболееперспективных методов остановки внутритазового кровотечения. Однако,несмотря на первые обнадеживающие экспериментальные результаты, остаетсямногонерешенныхвопросов,касающихсятехникитакихоперативныхвмешательств.
В частности, нет достоверных данных о степени компрессиибаллонных устройств на задние отделы тазового кольца при их расположении вбоковых клетчаточных пространствах таза.Известно,чтомалоинвазивнаятампонадатазапривнутритазовыхкровотечениях, вследствие нестабильных повреждений тазового кольца можетбытьвыполненадоказательствасиспользованиембезопасностиибаллонныхэффективностиустройств.методикиОднако,длямалоинвазивнойтампонады таза в полости малого таза требуется проведение специальноготопографо-анатомическогоисследованиядляотработкидеталейтехники44операции малоинвазивной баллонной тампонады таза и прицельного изучениярасстояний от имплантированных баллонных устройств до магистральныхсосудов, нервов и внутренних органов малого таза. Без таких обоснованийширокоеклиническоеприменениеупрофильныхпациентовспособамалоинвазивной баллонной тампонады таза представляется невозможным. Крометого, для успешного внедрения в клиническую практику обсуждаемой методикитребуется экспериментальное обоснование на животных, а также продуманнаяклиническая апробация.Описанные выше результаты критического анализа специальной научнойлитературы явились основанием для выполнения данного диссертационногоисследования и, в частности, для формулирования его цели и соответствующихзадач.
Необходимо также отметить, что проведенный нами анализ профильныхнаучных публикаций позволил сравнить и оценить эффективность различныхспособов гемостаза у пациентов с развившимся в результате нестабильныхповреждений тазового кольца внутритазовым кровотечением, что являлосьпервой задачей нашей диссертационной работы.45Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Структура и общая характеристика работыДанная диссертационная работа включала три взаимодополняющие части –топографо-анатомическую, экспериментальную и клиническую, объединенныеодним замыслом и целью работы. В основу проделанной работы легразработанный нами способ малоинвазивной тампонады таза, на который намибыл получен патент на изобретение Российской Федерации № 2633910 (рисунок2.1).Рисунок 2.1 – Патент на изобретение РФ № 2633910: Способ малоинвазивнойбаллонной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечениивследствие травматического повреждения тазового кольца46В рамках первой части настоящего диссертационного исследования,выполненнойнакафедреморфологиичеловекаСеверо-Западногогосударственного медицинского университета им.
И.И. Мечникова, быловыполнено прикладное топографо-анатомическое исследование, состоящее из 3этапов экспериментов. Проведение первого этапа с использованием натуральныхтазовых костей в сборе и их пластиковых моделей позволило отработать техникуразмещения баллонных устройств Жуковского (ООО «Гинамед», Россия) вполости малого таза и определить рациональную длину таких имплантатов. Былотакже выполнено компьютерное моделирование, что позволило нам выделитьосновные морфометрические параметры малого таза у мужчин и женщин, а такжеопределить средние значения этих показателей.
На втором этапе исследования нанефиксированных препаратах таза был отработан хирургический доступ ирациональная малоинвазивная техника установки баллонных устройств в полостьмалого таза. После установки баллонов на этом этапе методом компьютернойтомографии были изучены взаимоотношения установленных в полость малоготаза баллонных устройств с крупными сосудами и внутренними органами таза. Натретьем этапе производили горизонтальные распилы тазов с установленнымибаллонами и изготовление пластинированных гистотопограмм, с последующиммезоскопическим исследованием взаимоотношений имплантированных устройствс мелкими сосудами и нервами таза, а также с небольшими тазовыми органами,которые не выявлялись при компьютерной томографии.
Это позволило оценитьриск повреждения указанных больших и малых анатомических структур в ходеоперативного вмешательства и оценить возможность малоинвазивной тампонадытаза предложенным способом.Вторая часть нашей диссертационной работы – экспериментальная, былавыполнена на базе учебного центра инновационных медицинских технологий(УЦИМТ)ФГБОУВОРНИМУим.Н.И.ПироговаМинздраваРоссии.Исследование проводилось на крупных животных (свиньях), разделенных наконтрольную и основную группы, на которых моделировалось развитиевнутритазового кровотечения.
При этом основной группе животных выполнялась47малоинвазивная баллонная тампонада таза. Животным обеих групп в течение часапроизводили контроль клинических и лабораторных показателей. Послевыведения животных из эксперимента, на вскрытии определяли повреждениябрюшины, мышц, внутренних органов и кровеносных сосудов, а также оценивалиобъемы кровопотери. Сравнение полученных результатов в основной иконтрольнойгруппахпозволилооценитьэффективностьпредложенноймалоинвазивной баллонной тампонады.Третья-клиническая часть нашего диссертационного исследования былапроведена на базах Городской Клинической Больницы №1 города Москвы им.Н.И. Пирогова и НИИ Скорой Помощи им. Н.В.
Склифосовского города Москвы.Она включала 28 наблюдений клинических случаев, в которых остановкавнутритазового кровотечения осуществлялась посредством малоинвазивнойтампонадытазапопредложенномуспособуитрадиционнойтехникивнебрюшинной тампонады таза метровыми салфетками. Критерием включенияпациентов в наше клиническое исследование, состоявшее из ретроспективной ипроспективной частей, являлись: пациенты старше 18 лет, имеющие подозрениена повреждения костей таза, наличие нестабильности гемодинамики, признакивнутритазовогокровотеченияподаннымУЗИ(FAST),сохраняющуюсянестабильность гемодинамики после наложения аппарата наружной фиксации накости таза.В ходе выполнения клинической части диссертационного исследованиябыли изучены особенности выполненных оперативных вмешательств потампонаде малого таза, а также их результаты в сроки до 48 часов с моментавыполнения оперативного вмешательства, до выписки пациента на амбулаторноедолечивание или до летального исхода.
При этом исследуемой группе пациентов,по сути, была выполнена клиническая апробация способа малоинвазивнойбаллонной тампонады таза при продолжающихся кровотечениях вследствиеповреждения тазового кольца.На завершающем этапе настоящего диссертационного исследованиярезультатысравнительногоанализаособенностейиэффективности48предложенногометоданадвухклиническихгруппахпациентов,экспериментальных животных, с учетом результатов выполненного намианалитического обзора профильных научных публикаций были применены дляобоснования подходов к выполнению малоинвазивной баллонной тампонады упациентов с внутритазовым кровотечением, что явилось реализацией цели нашейдиссертационной работы.2.2 Топографо-анатомическая часть исследования2.2.1 Материал анатомического исследованияВ ходе нашего топографо-анатомического исследования, являвшегосяпервой частью нашей диссертационной работы, было проведено три этапаисследованийподруководствомдокторамедицинскихнаук,доцента,заведующего кафедрой морфологии человека Северо-Западного государственногомедицинскогоуниверситетаим.И.И.МечниковаСтарчикаДмитрияАнатольевича.На первом этапе были использованы 11 натуральных тазов в сборе из музеякафедры морфологии человека Северо-Западного государственного медицинскогоуниверситета им.
И.И.Мечникова (5 – мужских и 6 – женских), на которыхпроизводили измерения размеров малого таза с целью определения возможнойдлины помещаемой в полость таза части баллонных устройств и размеровтроакара. В результате для указанных целей были отобраны баллонныеустройства с длиной устанавливаемой части до 11,5 см. В дальнейшем этибаллонные устройства использовали на втором и третьем этапах нашеготопографо-анатомического исследования.Не менее важным аспектом являлось определение размеров троакара дляпроведения баллонных устройств. Главным требованием к ним являлось наличиедлины проводящей части от 115 мм.
С этой целью нами был отобран рядтроакаров с внутренним диаметром от 12 до 18 мм. В ходе испытания сложенных49баллонных устройств для проведения был отобран троакар ETHICON сдиаметром 18 мм, поскольку меньшие диаметры затрудняли проведение баллона.Кроме того, в первой части опытов была использована также однапластиковая модель костей таза, на которой отрабатывали технику установки иоценивали позиционирование баллонных устройств в полости малого таза сцелью подготовки к проведению экспериментальных операций малоинвазивнойтампонадытазапопредложенномуспособу,которыевыполнялинанефиксированном анатомическом материале на втором и третьем этапахтопографо-анатомической части настоящего диссертационного исследования.Объектами для второго этапа топографо-анатомического исследованияслужили 12 трупов (6 мужских и 6 женских), умерших в возрасте от 66 до 79 лет,на которых производили отработку техники двусторонней малоинвазивнойбаллонной тампонады малого таза, с последующей компьютерной томографией ипроведением соответствующих измерений.На третьем этапе топографо-анатомической части диссертационногоисследования на всех 12 трупах с установленными баллонами были выполненыраспилы таза в горизонтальной плоскости с последующим изготовлениемпрозрачных пластинированных гистотопограмм с использованием эпоксиднойсмолы [Старчик Д.А., 2015].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
