Диссертация (1174278), страница 8
Текст из файла (страница 8)
с соавт., 2017; Lustenberger T. еt al., 2015]. По данным рядаавторов [Li Q. еt al., 2016; Coccolini F. еt al., 2017] количество пациентов, которыенуждались в выполнении ангиоэмболизации после выполнения тампонады таза,составляло 13 – 20%.В последние годы в международной литературе можно отметить новуютенденцию в стабилизации гемодинамики у пациентов с нестабильнымиповреждениями тазового кольца, которая заключается в поиске менее инвазивных39решений. В 2015 году S.Huang [Huang S. еt al., 2015] было предложено выполнятьтампонаду малого таза за счет катетеризации мочевого пузыря, наполняя его 500600 мл физиологическим раствором. Единственным условием для выполненияданногоспособабылоотсутствиеповрежденийсостороныоргановмочевыделительной системы. В приведенном клиническом случае в раннемпериоде после поступления в отделение реанимации и выполнения тампонадынаполненным мочевым пузырем удалость добиться стабилизации гемодинамикипациентки.
Однако, по прошествии времени, после удаления жидкости,гемодинамикапациенткидестабилизировалась,чтовынудилохирурговвыполнить лапаротомию с целью купирования возобновившегося кровотечения.В декабре 2016 года группой исследователей во главе с K. K. Sokol [Sokol K.K. еtal., 2016] была опубликована экспериментальная работа на 26 свиньях. Цельюисследователей было апробировать и на экспериментальных животных доказатьэффективность нового метода малоинвазивной баллонной тампонады поотношению к группе сравнения без тампонады и группе животных, которымвыполнялась тампонада таза по стандартной методике.
Ученым удалось доказатьэффективность малоинвазивной баллонной тампонады, располагая баллоны впредпузырном пространстве (Рециуса) свиней, тем самым успешно достигаяэффект тампонады. Сам способ оказался достаточно простым и быстрым ввыполнении, позволил контролировать спуск и нагнетание жидкости с цельюоблегчения выполнения ангиографии.
А в 2019 году ученые расширилиэксперимент до 32 свиней, добавив в сравнение группу животных, которымвыполнялось поддиафрагмальное пережатие аорты [Do W.S. et al., 2019]. В ходеэксперимента подтверждена эффективность и безопасность данного методасопоставимая с турникетом аорты в лечении потенциально жизнеугрожающихперелом-ассоциированныхвнутритазовыхкровотечений,втовремякакпоследний имеет более высокий риск развития ишемических и реперфузионныхповреждений внутренних органов и мягких тканей организма.Таким образом, каждый из методов стабилизации гемодинамики обладаетопределеннымипоказаниямиипротивопоказаниями,атакженабором40осложнений. Новые малоинвазивные технологии являются весьма перспективнымнаправлениемповреждениямихирургическоготазовоголечениякольца,пациентовснестабильнымиосложнившимисявнутритазовымкровотечением, с точки зрения расширения показаний и снижений количестваосложнений.
Однако, конкретные технологии таких операций еще не изучены итребуют разработки отдельных показаний для их выполнения, техники, а такжеклинического применения на практике. Одним из предполагаемых направленийтакого совершенствования является обоснование с топографо-анатомических иклинических позиций технологии малоинвазивной баллонной тампонады таза,располагая баллоны в боковых клетчаточных пространствах, как можно ближе кпресакральной области.1.4.3 Малоинвазивная баллонная окклюзия аорты как методвременной остановки внутритазового кровотеченияОкклюзия аорты является одним из методов экстренной остановкикровотечения у пациентов в состоянии шока.
Основной задачей данного методаявляется поддержание мозгового и коронарного кровотока на время поиска иустранения источников кровотечения. Однако, высокая травматичность данногометода привела к разработке менее инвазивного способа остановки кровотечения– эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA) [Saito N. еt al., 2015;DuBose J.J.
еt al., 2016; Davidson A.J. еt al., 2018]. Первые упоминания о данномметоде датируются 1954 годом, когда Hughes C.W. [Hughes C.W., 1954]использовал его как способ первой помощи солдатам во время Корейской войны.Суть метода заключается в введении катетера через бедренную артерию в 1[между левой подключичной и солнечным сплетением] или 3 [между нижней издвух почечных артерий и бифуркацией аорты] зону аорты, с последующимперекрытием ее просвета. Chaudery [Chaudery M. еt al., 2016] в своей работедоказал важную роль ультазвукового контроля в облегчении выполненияметодики.
Группа ученых из Южной Кореи [Park Y. et al. 2019] пошла дальше и41предложила гамма-навигацию как помощь в правильном расположении баллона.Однако, использование технеция в качестве наполнителя для баллона оставляетряд вопросов по лучевой нагрузке и развитии возможных осложнений в случаеповреждения баллона. В своем ретроспективном исследовании Moore [Moore L.J.еt al., 2015] сравнил две группы пациентов, в одной из которых применяласьоткрытая окклюзия аорты, а во второй – REBOA.
Данное исследование показалозначительное снижение смертности в группе пациентов, которым производиласьэндоваскулярная окклюзия аорты по сравнению с группой, в которой даннаяманипуляция выполнялась открыто. Последующие экспериментальные работы наживотных [White J.M. еt al., 2011; Morrison J.J. еt al., 2012], 10 – 20 летниеретроспективные исследования [Norii T. еt al., 2015; Ogura T. еt al., 2015; Pieper A.еt al., 2018] показали эффективность данного метода.
Следует отметить, чтобольшинство авторов [DuBose J.J. еt al., 2016; Coccolini F. еt al., 2017; Sambor M.еt al., 2018; Skitch S., Engels P.T., 2018] подчеркивают назначение REBOA как«связывающего этапа на пути большой хирургии» («brige to surgery»), чтоозначает его высокую эффективность в сочетании с методами окончательнойостановки кровотечения такими как: ангиоэмболизация, тампонада таза илилигирование сосудов. Однако, данный метод имеет свои недостатки. В то время,как Taylor J.R. [Taylor J.R. еt al., 2017] в своем исследовании указал на отсутствиеосложнений данной методики, рядом авторов [Saito N.
еt al., 2015; Uchino H. еt al.,2016; Davidson A.J. еt al., 2018] описаны несколько случаев усиления или развитиявнутричерепного и внутриплеврального кровотечений выше уровня окклюзииаорты, разрывов и диссекции аорты, а также возможный риск развитияполиорганнойнедостаточностипослеспускабаллонов,какследствиереперфузионных повреждений. Опираясь на временную составляющую, какосновнуюпричинуразвитияреперфузионныхповрежденийV.A.Revacсоавторами [Reva V.A.
еt al., 2016] в своем экспериментальном исследовании наживотных пришел к выводу, что 30 минутная окклюзия является оптимальной сточки зрения предупреждения развития осложнений. Последние исследования вданной области указывают на эффективность новой методики частичной42окклюзии аорты, что позволяет не менее эффективно избежать ишемическихосложнений,связанныхсдлительнойинфляциейбаллонов,нетеряягемостатического эффекта [Hörer T.M. еt al., 2016; Johnson M.A. еt al., 2016].В начале 2019 года коллектив авторов, активно занимающихся проблемойразвитиянаправленияREBOAопубликовалисовместныйдокумент,описывающий показания, противопоказания и рекомендации к выполнениюданного метода [Borger van der Burg B.L.S.
et al., 2019]. Сам факт подобногоконценсуса подчеркивает актуальность данного метода и его растущуюпопулярность среди хирургов. Это оставляет надежду на его большой потенциал,однако, ряд нерешенных вопросов требует дальнейших исследований в даннойобласти.Таким образом, полученные в ходе литературного обзора данные позволяютсчитать,чтоэндоваскулярнаябаллоннаяокклюзияаортыможетстатьэффективным первым этапом экстренной остановки кровотечения и поддержанияжизнеспособности организма, что позволит выиграть время для принятиярешения об окончательной гемодинамической стабилизации пациента.1.5 РезюмеВ целом, проведенный анализ современной литературы по проблемеостановки внутритазового кровотечения, развививающегося как следствиенестабильных повреждений тазового кольца, показал, что, несмотря на всюсложность анатомо-функционального строения тазовой области, высокуюлетальность, наличие большого количества современных методик, позволяющиххирургу снизить риски возникновения осложнений, на сегодняшний момент несуществует единого мнения по выбору оптимального способа лечения изучаемогоповреждения.Известно, что внешняя фиксация тазового кольца, при всех преимуществахмеханической стабилизации на экстренном этапе первой помощи не всегдаоказываетсяэффективнымметодомвосстановлениягемодинамических43показателей, что требует последующих действий со стороны хирургическойбригады.
Такими шагами на данный момент являются эндоваскулярная баллоннаяокклюзия аорты, ангиоэмболизация и тампонада таза. Баллонная окклюзия аортырассматривается в наши дни как промежуточный этап в оказании помощи, сцелью быстрой и эффективной остановки кровотечения, однако ишемические иреперфузионные осложнения серьезно ограничивают временной интервалприменения данной методики.
Ввиду преобладания венозного кровотечения надартериальным, ангиоэмболизация имеет более ограниченные показания кприменению по отношению к тампонаде таза, несмотря на ее малоинвазивность, асложностиввыполненииселективнойметодикиприводяткразвитиюишемических повреждений внутренних органов и окружающих мягких тканей,что в последующем может стать очагом септического воспаления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
