Диссертация (1174278), страница 7
Текст из файла (страница 7)
еt al., 2015; Coccolini F. еt al., 2017]. W.Y.Kimссоавторами(2017)былописанклиническийслучайразвитияпсевдоаневризмы верхней ягодичной артерии, после выполнения фиксациизадних отделов тазового кольца С-рамой вслепую.В последнее время набирает популярность новый метод малоинвазивнойвнешней фиксации тазового кольца, описанный в 2009 году M. Knutter ссоавторами [Knutter M. еt al., 2009] и названный в последующем внутреннейфиксацией (INFIX) [Vaidya R. еt al., 2012].
Ряд авторов [Mcdonald E. еt al., 2014; BiC. еt al., 2017; Shetty A.P. еt al., 2017] отмечает его преимущества в использованииу пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки и пожилыхлюдей.Сутьметодасупраацетабулярнуюзаключаетсяобластьсввведениипоследующимпедикулярныхподкожнымвинтоввсоединениемпромоделированной спинальной штангой. По отношению к стандартной внешнейфиксации переднего полукольца данный метод позволяет снизить риск развитияинфекционных осложнений, является меньшей помехой в активизации пациентов,позволяет переворачивать пациентов на живот при оперативных вмешательствахна спине, а также более удобен как способ окончательной фиксации тазовогокольца. Однако, первые результаты использования нового метода фиксацииуказывают на ряд осложнений, таких как: сдавление наружных подвздошныхсосудов, парез бедренного кожного нерва, парез бедренного нерва, глубокаяинфекция, расшатывание фиксаторов, остаточные хронические боли [Fang C.
еtal., 2017; Jain M. еt al., 2017].Таким образом, внешняя фиксация является неотъемлемым компонентомпротивошоковой терапии у пациентов с продолжающимся внутритазовымкровотечением вследствие нестабильных повреждений тазового кольца. Онапозволяет не только спасти жизнь пациенту, но и снизить экономические затратысо стороны стационаров ввиду более короткого периода нахождения пациентов в35отделении реанимации, а также ранней их выписки на амбулаторное долечивание[Самохвалов И.М. с соавт., 2016; Black S.R.
еt al., 2016; Buller L.T. еt al., 2016; JangJ.Y. еt al., 2017].1.4.2 Роль тампонады таза и ангиэмболизации в гемодинамическойстабилизацииВ случаях, когда гемодинамика продолжает оставаться нестабильной послевнешней фиксации и закрытия тазового кольца – необходимо выполнениетампонады таза или ангиоэмболизации сосудов [Самохвалов И.М. и соавт., 2012;Файн А.М., 2017; Guerado E. еt al., 2016]. На данный момент нет единого мнения,какой из методов должен быть использован в первую очередь с целью остановкиактивного кровотечения. Исходя из литературных данных, Американская иЕвропейская хирургические школы имеют разные представления о эффективномметоде остановки внутритазового кровотечения: в то время, как в США болеераспространена ангиоэмболизация, в европейских странах отдается предпочтениетампонаде таза [Costantini T.W. еt al., 2016; Hsu, J.M.
еt al., 2016; Moskowitz E.E. еtal., 2017].Примененная впервые в 1972 году M.N. Margolies [Margolies M.N. еt al.,1972] транскатетерная ангиоэмболизация была признана мировым сообществомкакэффективныйнехирургическийметодостановкивнутритазовогокровотечения [Panetta T. еt al., 1985; Agoli S.F. еt al., 1997].
Однако, задержки,связанные с подачей пациентов для выполнения ангиоэмболизации, были связаныс неудовлетворительными исходами. Выполненное в 2016 году исследование наживотных [Xie B. еt al., 2016] выявило достоверное влияние раннего выполненияангиоэмболизации внутренней подвздошной артерии на замедение развитиясистемной воспалительной реакции и положительное влияние на количествоуспешных результатов в лечении нестабильных повреждений тазового кольца,осложнившихсявнутритазовымкровотечением.Всвязисчем,рядомисследователей [Tesoriero R.B.
еt al., 2017; Matsushima K. еt al., 2018]36рекомендовано по возможности более раннее выполнение ангиоэмболизации привыявлении показаний для ее проведения. В своем исследовании Y.C. Lai [Lai Y.C.еt al., 2017] пришел к выводу, что наиболее достоверными показателями длявыполнения ангиографии у пациентов с сочетанной травмой и повреждениямитазового кольца являются экстравазация контраста по данным КТ, необходимостьтрансфузии более 8 компонентов эритроцитарной массы и показатели ISS16. R.Vaidya [Vaidya R. еt al., 2018] считает, что для этого также необходимоисключения других источников кровотечения в грудную и брюшную полости поданным FocusedAssesmentwithSonography for Trauma (FAST) и/илиперитонеального лаважа. Ангиоэмболизация как метод может быть селективной инеселективной.
Селективная ангиоэмболизация более предпочтительна ввидуменьшего количества осложнений, однако, она также ассоциируется с болеевысоким риском неспособности остановки кровотечения по сравнению снеселективной ангиоэмболизацией [Ramasamy B. еt al., 2017]. К осложнениямданного метода относятся некрозы ягодичной мышцы, мочевого пузыря, стенокмочеиспускательного канала, кожных покровов, развитие глубокой инфекции,повреждение нервов, контраст индуцированная нефропатия [Matityahu A. еt al.,2013; Salcedo E.S.
еt al., 2016]. Однако, тот факт, что преимущественнымисточником кровотечения в более 80% случаев являются венозные сосуды иместапереломовкостейтазовогокольца,обуславливаетэффективностьангиографии как первичного метода остановки кровотечения в 10 – 20% случаев[Самохвалов И.М. и соавт., 2016; Pape H.C. еt al., 2016]. Данный факт подтолкнулмировое сообщество к созданию нового метода остановки внутритазовогокровотечения.Тампонада таза представляет собой технически более простой и быстрыйспособ гемостаза по сравнению с ангиоэмболизацией.
Разработанный T.Pohlemann с соавторами в Ганновере [Pohlemann T. еt al., 1994] способ остановкизабрюшинного кровотечения приобрел популярность в современном мире.Первые исследования показали достоверное снижение смертности у пациентов снестабильными повреждениями тазового кольца и внутритазовым кровотечением.37В опытных руках данная процедура занимала до 20 минут и проходила сминимальной кровопотерей [Ertel W. еt al., 2000; Giannoudis P.V., Pape H.C.,2004].
В 2005 году в Денвере W.R. Smith [Smith W. R. еt al., 2005] методикавыполнения тампонады таза была доработана и упрощена: через отдельныйсрединныйнадлобковыйдоступтупойпрепаровкойоткрывалипреперитониальное пространство Рециуса, что позволяло быстро и легко достичьзабрюшинногоклетчаточногопространства.Потриметровыхсалфеткивводились с каждой стороны от мочевого пузыря, проводя их глубоко всубперитонеальном пространстве вплоть до пресакрального региона.
Учитываяпреимущественное наличие источника кровотечения в области малого таза,тампонада выше пограничной линии имеет лишь минимальный эффект. Фасция икожа закрывались наводящими швами [Monchal T. еt al., 2017]. Данная техникапозволяет при необходимости выполнение лапаротомии через отдельный доступ вслучае внутрибрюшных повреждений. Выполнение отдельного доступа оказалосьболеезащищеннымпоотношениюкперекрестнойконтаминацииотвнутрибрюшных повреждений к забрюшинному пространству, что позволилодостоверно снизить риск инфекционных осложнений [Самохвалов И.М.
и соавт.,2016; Burlew C.C. еt al., 2011]. Метровые салфетки остаются в ране от 24 до 48часов, затем происходит либо их удаление, либо смена [Tai D.K. еt al., 2011].Тампонада таза-более инвазивный метод по отношению к ангиографии, чтопомимо необходимости в операционной, дополнительной кровопотери и проблем,типичных для нижней срединной лапаротомии, увеличивает в разы [до 15%] рискинфекционных осложнений, при этом необходимость повторной тампонады вдинамике увеличивала риск инфекционных осложнений до 47% [Burlew C.C. еtal., 2011; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016]. Последние актуальныеретроспективныеиспользованияисследованиятампонадытаза,подтверждаютчтобезопасностьдостоверноеулучшаетибыстротупоказателивыживаемости и, как следствие, доказывают эффективность данного метода встабилизации гемодинамических показателей пациентов [Chiara O. еt al., 2016;Gaski I.A.
еt al., 2016; Jang J.Y. еt al., 2016].38Одним из не менее интересных ретроспективных исследований был анализвзаимоотношений окончательной фиксации таза после выполнения тампонадытаза [Kim T.H., 2019]. Так, в ходе исследования были отобраны две группыпациентов,воднойизкоторыхокончательнаяфиксациявыполняласьодновременно с выполнением тампонады таза, а во второй окончательнаястабилизациятазовогокольцавыполняласьпостабилизациисостоянияпациентов.
Результаты данной работы показали, что одномоментное выполнениетампонады таза и его окончательной фиксации привело к меньшему рискуразвития инфекционных осложнений, а также к снижению среднего временипребывания в условиях отделения интенсивной терапии. Данный вывод позволяетрассматривать тампонаду таза как потенциально безопасный и эффективныйметод в сочетании с одномоментной окончательной стабилизацией тазовогокольца.Ряд исследований [Agri F. еt al., 2017; Burlew C.C. еt al., 2017] посвященныйсравнению обоих методов остановки внутритазового кровотечения показал, чтовремя выполнения и доступность в группах пациентов, которым выполняласьтампонада таза меньше по сравнению с ангиоэмболизацией.
Не менее важнымфактором явился тот факт, что выполнение ангиоэмболизации требует наличиеспециальной операционной, оборудования и обученной бригады, которыедоступны далеко не в каждом стационаре. Однако, это не значит, что выполнениетампонадытазаисключаетпроведениеангиоэмболизации,напротив,рекомендовано ее выполнение с целью контроля над артериальным источникомкровотечения в случае продолжения кровотечения после выполнения тампонадытаза [Кажанов И.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
