Диссертация (1174278), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Энергия, воздействующая на таз в боковомнаправлении, создавая латеральную компрессию, приведет к перелому ветвейлобковой и седалищной костей и смещению тазовой кости медиально (перелом потипу закрытой книги). Впоследствии происходит перелом костей таза на уровнезаднего полукольца. Продолжая «закрываться» одна из тазовых костей приводитк раскрытию с другой стороны, что сопровождается разрывом связок,удерживающих заднее полукольцо с контралатеральной стороны.
Вертикальносрезающие силы приводят к полному повреждению всех структур одной илисразу обеих половин таза, что выражается в вертикальной нестабильности.Смешанный механизм травмы является комбинацией вышеуказанных вариантовповреждений, возникая в результате смещения векторов и силы направленной натаз энергии.G.Osterhoff с соавторами (2014) в прямом сравнении обеих классификаций,оценивающих повреждения тазового кольца, на предмет точности их способностипрогнозировать развитие летальных осложнений, необходимость трансфузии илиналичиесопутствующихповрежденийдоказалотсутствиеклинически30достоверной разницы между ними.
Однако, благодаря своей понятной прямоймеханистической зависимости повреждений тазового кольца от воздействующейэнергии, классификация по Young and Burgess легла в основу разработанной в2017 году новой классификации, в которой учитывались степень стабильноститазовогокольцаигемодинамики,принятойВсемирнымСообществомЭкстренных Хирургов (WSES) [Coccolini F. еt al., 2017]. Классификация WSESсостоит из 4 уровней, состоящих в трех группах в зависимости от тяжестиповреждения тазового кольца: 1 уровень относится к простым повреждениямтазового кольца и включает гемодинамически и механически стабильныеповреждения (APC I, LC I по Y-B class.); 2 уровень и 3 уровни относятся ксредним повреждениям тазового кольца и включают в себя пациентов состабильной гемодинамикой, но нестабильными переломами костей таза (2:APCII/III, LC II/III; 3: VS-CM по Y-B class.); 4 уровень относится к тяжелымповреждениям тазового кольца, при которых при любой степени стабильноститазового кольца у пациента наблюдается нестабильная гемодинамика.
Даннаяклассификацияпозволяетширевзглянутьнапроблемувзаимосвязинестабильности гемодинамики и повреждений тазового кольца и, по нашемумнению, имеет определенный потенциал.Согласносовременнымтенденциям,клиническиактуальнойклассификацией может послужить лишь та, которая в большой степенихарактеризует степень повреждения, позволяет определить тактику дальнейшегоподхода к лечению, быть легко воспринимаемой для врачей и свободноприменимой в рутинной работе травматологов. Такими, по нашему мнению,являются классификации АО (ASIF) и классификация WSES.
Первая – достаточнопростая,общепризнаннаяивбольшинствемировыхклиникявляетсяосновополагающей для определения хирургической тактики, а вторая – несмотряна свою громоздкость, наглядна и позволяет более комплексно оценивать тяжестьпациентов, учитывая особенности гемодинамики. Именно поэтому, в текущемдиссертационном исследовании, обе из них были приняты для систематизации и31номенклатурногообозначенияповрежденийтазовогокольца,атакжеформирования основы для определения тактики лечения данных повреждений.1.4 Методы лечения пациентов с нестабильными повреждениями тазовогокольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением1.4.1 Внешняя фиксация тазового кольца как эффективный методмеханической и гемодинамической стабилизацииНаличие у пациента механической нестабильности тазового кольца,независимо от состояния гемодинамики, является показанием к ургентнойфиксации, которая должна быть произведена как можно раньше с моментапоступления в стационар [Тюрин М.В.
с соавт., 2012; Скороглядов А.В. с соавт.,2015; Шапкин Ю. Г., Селиверстов П.А., 2015; Sharpe J.P. еt al., 2017]. Так,А.М.Файн (2017) в своей работе пришел к выводу, что отсутствие экстреннойиммобилизациитазовогокольцанареанимационномэтапедостоверноувеличивает летальность и приводит к большему количеству общих осложнений.Целью стабилизации является устранение смещения, восстановление нормальнойконфигурации таза, и, как следствие, снижение внутритазового объема [ЛазаревА.Ф., Солод Э.И.
с соавт., 2017].Самым простым методом первичной стабилизации может служитьзарекомендовавший себя за многие годы практики тазовый пояс (бандаж), илиподручный способ стягивания костей таза простынью. Исходя из последнихрекомендаций ATLS [ATLS 9th ed. edition, 2012] считается обязательнымналожение тазового бандажа, если у пациента имеются клинические признакилюбогоповреждениятазовогокольца.Тазовыйпояслегкоибыстронакладывается. Правильное позиционирование заключается в обертываниипациента на уровне больших вертелов обеих бедренных костей, чтобы неперекрывать место предполагаемого оперативного доступа к брюшной полости, вслучае необходимости лапаротомии [Guerado E.
еt al., 2015]. Биомеханические32исследования на трупном материале показали эффективность использованиятазового бандажа в уменьшении внутритазового объема и сдавления кровеносныхсосудов [Bottlang M. еt al., 2002; DeAngelis N.A. еt al., 2008; Spanjersberg W.R. еtal., 2009; Köhler D.
еt al., 2011; Prasarn M.L. еt al., 2013; Prasarn M.L. еt al., 2016;Tran T.L. еt al., 2016]. Данные исследования были успешно подтвержденыклиническими данными in vivo. В связи с чем ряд исследователей рекомендуетиспользование тазового бандажа как средство стабилизации тазового кольца[Krieg J.C.
еt al., 2005; Croce M.A. еt al., 2007; Tinubu J. еt al., 2015; Hsu S.-D. еt al.,2017]. Однако, использование тазового бандажа сопряжено с риском развитиянекоторых осложнений, таких как некрозы и изъязвления кожных покровов.Основной причиной являлось его нахождение на пациенте более 24-48 часов смомента наложения. В связи с этим рекомендован переход на аппараты наружнойфиксации.Рядом авторов [Бондаренко А.В. с соавт., 2018; Esmer E.
еt al., 2015; PoenaruD.V. еt al., 2015; Mitchell P.M. еt al., 2016] доказано, что повреждения тазовогокольца должны быть стабилизированы аппаратом наружной фиксации как можнораньшедляпредотвращениядальнейшегокровотеченияиобеспечениявозможности выполнения кровоостанавливающих мероприятий, включающихангиоэмболизацию и/или тампонаду таза.
Существует два основных способаналожения аппарата наружной фиксации на переднее полукольцо: один – свведением винтов Шанца в крылья подвздошных костей, второй – надвертлужной впадиной. Первый способ считается более простым и быстрым висполнении, однако, небольшой костный коридор является причиной какдостаточно слабой фиксации пинов, с которой связано как большее количествовторичных смещений и нарушений фиксации, так высокая вероятностьпенетрации кортикальной пластинки тазовой кости и повреждения мягких тканей.В сравнении с этим, второй метод позволяет зафиксировать винты Шанца в болеешироком костном коридоре с большим количеством прочной костной ткани.Основным недостатком данного метода является его сложность, обусловленнаянеобходимостью использования рентгеноскопических аппаратов. Это требование33обусловлено большей ценой ошибки, при проведении пинов.
Так, основнымиосложнениями второго метода являются: пенетрация тазобедренного сустава илипроникновение в большое седалищное отверстие с риском поврежденияседалищного нерва и ягодичных сосудисто-нервных пучков [Stahel P.F. еt al.,2013; Guerado E. еt al., 2015; Tile M. еt al., 2015].Однако, при повреждении задних отделов тазового кольца, одной наружнойфиксации передних отделов оказывается недостаточно.
В таких случаях показаноприменение разработанной 1991 году R. Ganz С-рамы [Ganz R., 1991].ИспользованиеС-рамыпозволяетвкороткиесрокистабилизироватьгемодинамические показатели пациента [Гильфанов С.И. с соавт., 2009; ЛитвинаЕ.А. с соавт., 2014; Смирнов А.А., 2012; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016].Показаниями к ее применению являются: переломы костей таза с повреждениемзадних отделов (VS, APC-3 по Y-B class. или Type C по АО), исходные показателигемоглобина пациента менее 80г/л, наличие нестабильной гемодинамики.
Кпротивопоказаниям относятся: переломы подвздошной кости, переломо-вывихи вкрестцово-подвздошном сочленении, оскольчатые переломы крестца в II, III зонахпо Denis. Последнее состояние является относительным противопоказанием кприменению С-рамы, так как контроль жизнеугрожающего кровотечения взабрюшинноепространствосчитаетсядоминирующимпоотношениюквозможному неврологическому дефициту [Pohlemann T.
еt al., 2004; Stahel P.F. еtal., 2013]. Ориентиром для установки стержней является точка пересечения двухлиний, одна из которых спускается вертикально вниз от верхней передней оститаза, а вторая – представляет собой продолжение оси бедра в проксимальномнаправлении. После выполнения послойного рассечении тканей, направителемнаходится своеобразное «углубление» по наружной поверхности подвздошнойкости, куда затем устанавливается направляющая спица. Фиксация заднихотделовтазовогокольцаС-рамойпредполагаетиспользованиерентгеноскопической аппаратуры, с целью контроля за репозицией и правильнымположением самой рамы. В противном случае возможно развитие осложнений,таких как: миграция фиксатора в большое седалищное отверстие, с вероятностью34повреждения седалищного нерва, ягодичных сосудисто-нервных пучков, проколкишки, перфорация стенок таза, недостаточная компрессия задних отделов,инфекционная контаминация в области будущей окончательной фиксации заднихотделов тазового кольца [Wollgarten M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
