Диссертация (1174278), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Оно начинается под бифуркациейаорты и спускается вниз до промежности; латерально его огибают внутренниеподвздошныесосуды.Помимососудовинервоввпозадибрюшинномпространстве находятся верхнее подчревное сплетение, подчревные нервы иветви нижнего подчревного сплетения [Ripperda C.M. еt al., 2017].Абдоминальная часть аорты является самой большой артерией в полостиживота.
Спускаясь вниз кпереди и слева от позвоночного столба в промежуткемежду L3 и S1, под углом от 50 до 52 градусов она делится на две общиеподвздошные артерии. Имея длину 48-60 мм и диаметр 9-10 мм, общиеподвздошныеартерииспускаютсядоуровнякрестцово-подвздошныхсочленений, где делятся на наружную и внутренние подвздошные артерии[Deswal A. еt al., 2014; Berger A.A. еt al., 2018]. Внутренние подвздошные артерииявляются основным кровоснабжающим источником органов и стенок малого таза25[Skitch S., Engels P.T., 2018]. На уровне большого седалищного отверстия, в 2-3,5см над его верхним краем внутренняя подвздошная артерия делится на дваосновных ствола: передний и задний [Mamatha H.
еt al., 2015]. К ветвям переднегоствола относятся: верхняя и нижняя пузырные, запирательная, средняяпрямокишечная, маточная у женщин, внутренняя срамная и нижняя ягодичнаяартерии.Кветвямзаднегостволаотносятся:подвздошно-поясничная,латеральная крестцовая и верхняя ягодичная артерии.
К париетальным ивисцеральным ветвям брюшной части аорты относятся: поясничные и срединнаякрестцоваяартерии,отходящиенепосредственноотаорты;верхняяпрямокишечная артерия, отходящая от нижней брыжеечной артерии; нижниенадчревные артерии и другие ветви, отходящие от наружной подвздошнойартерии в передних отделах таза. J.T. Hallinan с исследователями (2006) провелибольшое анатомическое исследование, с целью выяснения зависимости источникакровотеченияотхарактераповреждениятазовогокольца.Подвздошно-поясничная артерия обычно является первой ветвью внутренней подвздошнойартерии.
Она проходит в верхнелатеральном направлении кпереди от крестцовоподвздошного сустава, в связи с чем ее повреждение чаще всего являетсяследствием переломов подвздошной кости или разрыва крестцово-подвздошногосочленения.Латеральныекрестцовыеартерииспускаютсяпопереднейповерхности крыльев крестца, создавая коллатерали со срединной артериейкрестца, которая спускается вертикально вниз от места бифуркации аорты.
Обеартерии могут повреждаться в результате переломов крестца. Верхняя и нижняяягодичные артерии выходят из полости таза через над- и подгрушевидноеотверстия соответственно. Кровотечение из этих артерий чаще всего связано сповреждениями подвздошной кости и нарушением целостности задних отделовтазового кольца. Внутренняя срамная артерия является одной из наиболее частоповреждаемых артерий, вследствие переломов костей таза. Учитывая ееверетенообразный ход, интимную фиксацию к нижней ветви лобковой костипосредством расщепления фасции внутренней запирательной мышцы в каналеОлькока, она может легко повреждаться проксимально в результате переломов,26затрагивающих малое седалищное отверстие, переломов по типу «открытойкниги», дистально – в результате переломов нижней ветви лобковой кости.Запирательнаяартерияпроходитвпередненижнемнаправлениивдольлатеральной стенки малого таза, покидая его полость через запирательный канал.Ее повреждения чаще всего связаны с переломами области вертлужной впадиныи/или ветвей лобковых костей и нередко проявляются в виде нарастающейгематомы мошонки [Дятлов М.М., 1999].
Остальные артерии таза редкотравмируются при повреждениях тазового кольца.Венозное сосудистое русло позадибрюшинного пространства малого таза восновном представлено крестцовым венозным сплетением, сформированногопреимущественно срединными и латеральными крестцовыми венами. Срединнаякрестцовая вена вливается в левую общую подвздошную вену, в то время каклатеральные – во внутреннюю. Так же крестцовое венозное сплетениеанастомозируетспоясничнымивенамизаднейбрюшнойстенкиибазальнопозвоночными венами через крестцовые отверстия. Повреждения этогосплетения могут явиться причиной неконтроллируемого кровотечения, так каквены достаточно часто зияют, втягиваясь внутрь крестцовых отверстий.
В целом,крестцовое венозное сплетение относится к бассейну нижней полой вены, котораянаходится несколько кзади и справа от брюшного отдела аорты, а ее слияние изобщих подвздошных вен наблюдается ниже, на уровне от L5 до S1 [WieslanderC.K. еt al., 2006; Good M.M. еt al., 2013].В 2016 году M. Hussami с соавторами была выявлена частота сосудистыхповреждений у пациентов с травмой тазового кольца [Hussami M. еt al., 2016].Исследование было поделено на повреждения, найденные у живых пациентов приобследовании и на посмертный анализ. Прижизненно не было диагностированони одного повреждения венозных сосудов.
Из артерий наиболее частоповреждались верхняя ягодичная, латеральная крестцовая и запирательнаяартерии. На вскрытии наиболее часто повреждаемыми сосудами оказалисьзапирательная, подвздошно-поясничная и латеральная крестцовая артерии изапирательная, латеральная крестцовая и наружная подвздошные вены.27Таким образом хирургическая анатомия тазовой области достаточносложна. Наличие в полости малого таза большого количества анатомическихобразований в виде внутренних органов, сосудов, нервов, их сложной геометриипредопределяеттехническиесложностиввыполнениивнутритазовыхманипуляций, а конфликт с анатомическими образованиями может повлечь засобой серьезные осложнения.
Теоретические предпосылки, основанные напрофильных публикациях и анализах данных по анатомии тазовой области, даютвозможностьпредположить,чтомалоинвазивныйспособостановкивнутритазового кровотечения является перспективным способом лечения, однакона сегодняшний день отсутствуют точные данные о взаимоотношенияхбаллонныхустройств,установленныхпомалоинвазивнойтехнологиисклинически значимыми внутренними органами, сосудами и нервами тазовойобласти, что сдерживает внедрение этой технологии в широкую клиническуюпрактику.
Именно данные обстоятельства и послужили основанием дляприкладныханатомическихисследований,изложенныхвовторойглавенастоящего диссертационного исследования.1.3 Современные классификации повреждений тазового кольца изабрюшинных гематомПереломы костей таза являются одной из наиболее частых причин развитиязабрюшинных гематом. В 1973 году в своем посмертном исследовании Huittinenand Slatis доказали прямую связь забрюшинного кровотечения и переломовкостей таза [Huittinen V.M., Slatis P., 1973]. С целью улучшения результатовлечения пациентов в конце 20ого века для разработки лечебных алгоритмов былипредприняты попытки классифицировать как повреждения тазового кольца, так исами забрюшинные гематомы.На данный момент существует несколько классификаций забрюшинныхгематом, разработанных как отечественными [Алпаидзе Б.Н., 1985; ДавлетшинА.Х., 1990; Давлетшин А.Х. с соавт., 2007], так и зарубежными исследователями28[Shaftan G.W., 1980; Kudsk K.A., Sheldon G.F., 1982; Henao F., Aldrete J.S., 1985;Feliciano D.V., 2004].
Одни из них построены на основе анатомии, другиеучитывают причину кровотечения, особенности клинической картины иосложнения. Внутритазовые кровоизлияния являются строго определенной, нолишь небольшой их частью. Данные классификации не выявляют зависимостивероятности развития и объема забрюшинной гематомы от характера и тяжестиповреждений тазового кольца.В период с 1977 по 1987 годы Международной ассоциацией остеосинтеза(AO/ASIF) была разработана алфавитно-цифровая Универсальная КлассификацияПереломов [Мюллер М.Е. с соавт., 1996]. В ней все повреждения разделены на 3типа – А, В, С.
Каждый тип разделен на 3 группы, обозначенные А1, А2, А3/ В1,В2, В3/ С1, С2, С3. После определения типа и группы перелома последниеделятся на подгруппы и соответственно самому легкому повреждениюсоответствует перелом А1, а самому тяжелому с неблагоприятным прогнозом –С3.Основуклассификацииповрежденийтазовогокольцасоставиламодернизированная группой АО в 1990 году классификационная системаповреждений таза, разработанная в 1987 году [Tile M. еt al., 2003]. Даннаяклассификация универсальна, учитывает направление действия смещающихмоментов,локализацию,характерповреждениясвязочногоаппаратаистабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбороптимального метода лечения. В соответствии с классификацией повреждениятазового кольца делятся на 3 типа: переломы типа А — стабильные, сминимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазовогокольца; переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (новертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковыхкомпрессионных или ротационных сил; переломы типа С — повреждения сротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазовогокольца.
Рядом авторов [Ruatti S. еt al., 2015; Veith N.T. еt al., 2016], в ходеретроспективного анализа, была доказана состоятельность классификации вопределении зависимости вероятности развития внутритазового кровоизлияния от29тяжести повреждения тазового кольца, при этом его объемы увеличивались прямопропорционально тяжести повреждения.В 1990 году исследователями A.R. Burgess и J.W. Joung [Burgess A.R. et al.,1990] была предложена рабочая классификация переломов костей таза, успешнозарекомендовавшая себя на практике и используемая до сих пор во многихклиниках мира. Рядом авторов [Manson T. еt al., 2010; Costantini T.W. еt al., 2017]былодоказано,чтоклассификацияявляетсяэффективнымспособомпреждевременной оценки необходимости трансфузии, наличия сопутствующихповреждений органов малого таза, вероятности внутритазового кровотечения ириска летальных осложнений.
В ее основе лежат несколько типичных механизмовповреждения костей таза в зависимости от вектора и силы прилагаемой нагрузки.Так энергия, приложенная к костям таза в переднезаднем направлении, в первуюочередьприведеткразрывулонногосочленения,ккоторомузатемпоследовательно присоединяются связки, удерживающие заднее полукольцо(переломы по типу открытой книги).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
