Диссертация (1174278), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Однако,следует отметить, что большой объем переливания компонентов крови можетприводить к выраженным изменениям обмена веществ пациента, алкалозу,коагулопатии, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, иммуносупрессиии повреждению легких [Феличиано Д.В.
с соавт., 2013; Guerado E. еt al., 2016]. Вслучаяхоткрытыхповрежденийтазовогокольца,однимизнаиболееэффективных методов нехирургической стабилизации системной гемодинамики итранспорта кислорода может считаться аппаратная реинфузия эритроцитов[Агаджанян В.В. с соавт.,2016].Нестабильныеповреждениятазовогокольцаявляютсяважнейшимшокогенным фактором [Семенов П.В. с соавт., 2016], из чего следует, чтовнешняя фиксация тазового кольца является неотъемлемой частью стабилизациигемодинамики [Козопас В.С., 2016; Чикаев В.Ф. с соавт., 2016; Хапилин А.П.,Солод Э.И.
с соавт., 2018; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016; Bounes F.V. еt al.,2019]. При этом она должна осуществляться уже на догоспитальном этапе в видефиксациилибоспециальноразработаннымитазовымибандажами,либоподручными материалами (например, простынью) [Скороглядов А.В. с соавт.,2015; Шапкин Ю. Г., Селиверстов П.А., 2015; Burkhardt M. еt al., 2014; Guerado E.еt al., 2016; Skitch S., Engels P.T., 2018]. На стационарном этапе возможностивнешней стабилизации расширяются за счет аппаратов наружной фиксации.Использование лишь одной рамы Ганца (С-рамы) приводит к наглядной20стабилизации гемодинамики и достоверно улучшает прогноз у пациентов сповреждениями задних отделов тазового кольца [Тюрин, М.В. с соавт., 2012;Marzi I., Lustenberger T., 2014; Stahel P.F. еt al., 2017].Несмотря на тампонирующий эффект внешней фиксации тазового кольца,она может оказаться неэффективной в случае, если достигнутое внутриполостноедавление окажется меньше внутрисосудистого [Guerado E.
еt al., 2015]. Такимобразом, если гемодинамика остается нестабильной, рядом авторов [СамохваловИ.М. с соавт., 2012; Кажанов И.В. с соавт., 2017; Файн А.М., 2017; Chiara O. еt al.,2016; Mognone S. et al., 2019] рекомендуется выполнять тампонаду таза илиангиоэмболизацию кровоточащих сосудов. При этом до сих пор нет единогомнения о ведущем методе остановки внутритазового кровотечения [CostantiniT.W. еt al., 2016; Hsu J.M.
еt al., 2016; Moskowitz E.E. еt al., 2017].Одним из методов экстренной остановки полостного кровотечения упациентов с геморрагическим шоком является поддиафрагмальная окклюзияаорты, которая традиционно считалась первым этапом при выполнениилапаротомии. Ее основной целью является временная стабилизация состоянияпострадавшего, что дает время на выполнение ревизии [Смоляр А.Н., 2012;DuBose J.J. еt al., 2016].
Однако, травматичность данного метода не всегдаперекрывается пользой от его применения. На смену открытому методу пришелменее инвазивный и менее травматичный закрытый метод реанимационнойэндоваскулярнойбаллоннойокклюзииаорты(REBOA),хорошозарекомендовавший себя в нескольких ретроспективных исследованиях. Но и этотметод имеет свои осложнения и противопоказания к выполнению [Reva V.A.
еtal., 2016; Pieper A. еt al., 2018; Sambor M., 2018].Таким образом, наличие множества конкурирующих методик остановкипродолжающегосяповрежденийвнутритазовоготазовогокольцакровотеченияпривследствиесохраняющемсянестабильныхзначительномчислеосложнений и высокой доле летальных исходов определяют медицинскуюзначимость рассматриваемых повреждений.21Социальная значимость нестабильных повреждений тазового кольца,сопровождающихся внутритазовым кровотечением также достаточно высока[Бондаренко А.В.
с соавт., 2014; Агаджанян В.В. с соавт., 2015]. Проведенные в2010 году [Culemann U. еt al., 2010] эпидемиологические исследования показали,что существует 2 пика пациентов с повреждениями тазового кольца: первый изкоторых соответствует молодым, преимущественно мужского пола, пациентам ввозрасте 25-35 лет, а второй – 80 годам, основной группой которого являютсяженщины. Данные повреждения у лиц трудоспособного возраста чаще возникаютв результате высокоэнергетических повреждений, что приводит к трудопотерямна достаточно длительный срок, а в отдельных случаях и к стойкойинвалидизации. У пожилыхпациентов, даже небольшое энергетическоевоздействие может привести к нестабильным повреждениям тазового кольца споследующим массивным кровотечением ввиду хрупкости костной ткани инарушенийрегуляторныхфункцийорганизма,такихкаквазоспазм,коагуляционных свойств крови, которые могут быстро приводить к летальномуисходу [Шапкин Ю.
Г., Селиверстов П.А., 2015; Tosounidis G. еt al., 2010; AndrichS. еt al., 2015; Breuil V. еt al., 2016; Buller L.T. еt al., 2016; Barcellos A.L.L. еt al.,2017; Coccolini F. еt al., 2017; Natoli R.M. еt al., 2017].Таким образом, высокая медицинская и социальная значимость проблемыоказания помощи пациентам с продолжающимся внутритазовым кровотечениемвследствие нестабильных повреждений тазового кольца в сочетании с наличиемнескольких методов лечения данной патологии при отсутствии метода,обладающего явными преимуществами в сравнении с другими явилисьоснованием для выполнения настоящего диссертационного исследования.1.2 Особенность хирургической анатомии области таза и необходимость ееизучения в прикладном аспектеДля оценки характера перелома, а также рисков повреждения внутреннихорганов, сосудов и нервов в ходе выполнения хирургических вмешательствбольшое значение имеют особенности анатомического строения области таза.22Таз (pelvis) представляет собой замкнутое костное кольцо, состоящее изкрестца и двух тазовых костей.
В свою очередь тазовые кости сформированыслиянием тел подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis)костей. Они соединяются в вертлужной впадине в треугольном хряще,окостенение которого происходит к 16 годам. Прочность тазовому кольцупридают мощные крестцово-подвздошные связки, укрепляющие одноименныесуставы и делающие его практически неподвижным сочленением [Tile M. еt al.,2015].Тазовое кольцо формируется соединением тазовых костей с крестцом сзадии лобковым симфизом между собой спереди. Поскольку большая часть нагрузкипередается с головок бедренных костей через крестцово-подвздошный сустав напоясничный отдел позвоночника, наиболее прочные стабилизирующие структурынаходятся в области заднего полукольца таза.
В свою очередь переднеесоединение(лобковыйсимфиз)действуеткакраспорка,предотвращаяколлабирование костей таза. Прочность задних отделов таза обусловленапередними, задними и межкостными крестцово-подвздошными, крестцовоостистыми,крестцово-бугорнымиипояснично-подвздошнымисвязками.Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки в свою очередь замыкаютбольшую и малую седалищные вырезки и образуют большое и малое седалищныеотверстия. Передние отделы стабилизированы лобковым симфизом, которыйпредставляет из себя гиалиновый хрящ, укрепленный сверху и снизу верхней инижней лобковыми связками [Halawi M.J., 2016; Rudloff M.I., Triantafillou K.M.,2016].Пограничная линия (linea terminalis), которая образована мысом крестца(promontorium), дугообразной линией, гребнем и верхней ветвью лобковыхкостей, делит таз на два отдела: большой таз и малый таз. Большой тазсформирован сзади крестцом, с боков – крыльями подвздошных костей.
Малыйтаз представляет собой костное кольцо цилиндрической формы, образованноелатерально нижней частью тел подвздошных костей и седалищными костями,сзади – крестцом и копчиком, спереди – лобковыми костями. Ни одна мышца не23пересекает пограничную линию [Синельников Р.Д.
c соавт., 2007; Привес М.Г. cсоавт., 2011].К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат тазовыемышцы. В большом тазу располагается подвздошно-поясничная мышца (m.iliopsoas), в то время как в малом тазу находится грушевидная (m. piriformis) ивнутренняя запирательная (m. obturatorius internus) мышцы. Полости большого ималого таза с прилегающими к их стенкам мышцами выстланы париетальнойфасцией таза (fascia endopelvina). В полости малого таза находятся внутренниеорганы, к наиболее крупным из которых относятся: мочевой пузырь (vesicaurinaria), прямая кишка (rectum) у обоих полов, а также матка (uterus) и влагалище(vagina) у женщин. Подвижность внутренних органов ограничена за счет ихфиксации к костям таза посредством удерживающего связочного аппарата,состоящего из: пузырно-маточной (lig.
vesicouterinum) и крестцово-маточной (lig.sacrouterinum) с отрогамик прямойкишке у женщинилипузырно-прямокишечной (lig. vesicorectale) и крестцово-прямокишечной (lig. sacrorectale) умужчин, а также лобково-пузырной (lig. pubovesicale) у обоих полов.Висцеральная тазовая фасция (fascia pelvis visceralis) образует для органов малоготаза замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлойклетчатки. Покрывая и удерживая органы малого таза, висцеральная фасцияобразуеттакназываемые«складки»(plicae),вкоторых,помимосоединительнотканных образований, проходят сосуды и нервы, питающиевнутренние органы. Органы малого таза обычно занимают срединное положениеи не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяетслойклетчатки,образуятакназываемыепариетальныеклетчаточныепространства. В полости малого таза выделяют 5 париетальных клетчаточныхпространств:предпузырноепространствоРециуса),позадипрямокишечное(spatium(spatiumprevesicale,позадипузырноеretrorectale)/spatum(spatiumretropubicum,retrovesicale),позадибрюшинное(spatiumretroperitoneale) и два боковых париетальных клетчаточных пространства (spatialateralia dextrum et sinistrum).
У женщин пространство между маткой и прямой24кишкойвыполненопрямокишечно-маточнымуглублением(пространствоДугласа) (excavatio rectouterina) [Кованов В.В., 2001; Островерхов Г.Е. c соавт.,2013; Richter K., H. Frick, 1985].Таким образом, исходя из анатомических особенностей тазовой области, вмалом тазу имеется возможность позиционирования метровых салфеток илибаллонных устройств в боковых клетчаточных пространствах. Подробнорассмотрев анатомию тазовой области, мы в дальнейшем рассмотрим теособенности расположения клинически значимых сосудов, повреждения которыхприводятквнутритазовомукровотечению,вследствиенестабильныхповреждений тазового кольца.По данным авторов основными источниками кровотечений, помимокровоточащих сломанных губчатых костей, являются крестцовое венозноесплетение, внутренняя подвздошная артерия и ее ветви [Manson T.
еt al., 2010;Tosounidis T.I., Giannoudis P.V., 2013; Veith N.T. еt al., 2016; Rodrigues-Pinto R. еtal., 2017]. Исходя из анатомических особенностей строения человеческого тела,основные сосудистые образования таза находятся в задних его отделах.Предкрестцовое(позадибрюшинное)пространстворасполагаетсямеждупариетальным листком брюшины и крестцом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
