Диссертация (1174278), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Он лично выполнил все три сериитопографо-анатомического исследования и проанализировал его результаты.Автором лично прооперированы все животные в ходе экспериментальногоисследования, выполнен сбор и анализ результатов. В ходе клинической частиработы автором были отобраны профильные пациенты, автор лично выполнил100% операций при лечении больных основной группы и 33% операций в14контрольной группе, проводил контрольные осмотры пациентов, контролировал иоценивал полученные результаты. Автор принимал активное участие вподготовке научных публикаций и заявки для получения патента, выступал снаучными докладами по результатам проведенных исследований. Им также былисформулированы выводы и практические рекомендации диссертационной работы,написан текст диссертации.Публикации.
По материалам диссертации опубликовано три печатныеработы в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень изданий,рекомендованныхВАКРФдляпубликациинаучныхрезультатовдиссертационных исследований, а также получен патент РФ на изобретение №2633910«Способпродолжающемсямалоинвазивнойбаллоннойвнутритазовомвенозномтампонадыкровотечениитазапривследствиетравматического повреждения тазового кольца».Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работыклиник: ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» департамента здравоохранения города Москвы, ГБУЗ города Москвы«Городскаяклиническаябольницаим. В.В.
Виноградова» департаментаздравоохранения города Москвы, а также используются на кафедре травматологи,ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в обучении клиническихординаторов,аспирантовитравматологов-ортопедов,проходящихусовершенствование по программам дополнительного образования.СоответствиеДиссертациядиссертациисоответствуетпаспортупаспортунаучнойнаучнойспециальности.специальности14.01.15–травматология и ортопедия, область исследования п. 4 – экспериментальная иклиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорнодвигательной системы и внедрение их в клиническую практику.Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации представленына 171 странице. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описанияматериалов и методов исследования, трех глав собственных исследований,15заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений ибиблиографическогоспискаиспользованнойлитературы.
Диссертационнаяработа содержит 9 таблиц и 50 рисунков. Список литературы включает 186источников, из них 48 – отечественных и 138 – иностранных авторов.16Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ ВНУТРИТАЗОВЫМКРОВОТЕЧЕНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙТАЗОВОГО КОЛЬЦА1.1Медицинская и социальная значимость нестабильных поврежденийтазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечениемИсходя из данных зарубежной литературы [Barbosa R.R.
еt al., 2013; PapeH.C. еt al., 2016] травма представляет собой основную причину смертности срединаселения трудоспособного возраста. В Российской Федерации различные видыповреждений занимают второе место в структуре летальности [Здравоохранение вРоссии, 2017].Актуальностьпроблемылечениявнутритазовыхкровотечений,какследствие нестабильных повреждений тазового кольца, на сегодняшний деньостается высокой и определяется, в первую очередь, достаточно высокойчастотой летальных исходов и значимыми медицинскими и социальнымипоследствиями. Рядом авторов [Burkhardt M. еt al., 2014; Moore L.J. еt al., 2015;Guerado E.
еt al., 2016] высказано мнение, что кровотечение – есть основнаяпричина смерти после травматического повреждения, которой можно было быизбежать. По данным различных исследований, забрюшинные гематомыосложняют до 44% всех закрытых повреждений области живота и таза [ГнатюкБ.М. c соавт., 1994; Черномашенцев Н.А., 1996; Смоляр А.Н., 2012; Juern J.S. еt al.,2017]. Ishikawa [Ishikawa K. еt al., 2005] в своей работе, направленной наустановление причин развития забрюшинных гематом, показал, что более, чем вполовине случаев основной этиологией развития кровотечения в забрюшинноепространство было травматическое повреждение тазового кольца. При этом еготип напрямую влияет на объем забрюшинного кровоизлияния [Матышев А.
А.,1975; Колесников В.В. с соавт., 2011; Veith N.T. еt al., 2016].17В свою очередь повреждения костей таза составляют 2-8% от всехповреждений костей осевого скелета, но более чем в 22% случаев входят в составсочетанной и множественной травмы [Бондаренко А.В. с соавт., 2014; ГончаровА.В. с соавт., 2017; Burkhardt M. еt al., 2005, 2014; Esmer E. еt al., 2015; Wohlrath B.еt al., 2016]. От 30 до 60% данных повреждений заканчиваются летально, приэтом, почти каждый третий случай – является следствием неконтролируемогокровотечения [Holcomb J.B. еt al., 2013; Guerado E. еt al., 2015; Costantini T.W.
еtal., 2016; Burlew C.C. еt al., 2017; Tesoriero R.B. еt al., 2017].Более чем в 80% случаев основными причинами массивного внутритазовогокровотечения являются повреждение сосудов губчатого вещества тазовых костей,неспадающиеся сосуды в надкостнице в зоне перелома, частая травмакрестцового венозного сплетения и коагулопатия больных с сочетанной травмой востром периоде. При этом объемы кровопотери могут достигать до 3,5-5 литровкрови [Pape H.C. еt al., 2016; Monchal T. еt al., 2017]. Однако, данная кровопотеряне всегда происходит одномоментно и может растянуться на 5-7 суток[Пожарский В.Ф.,1972; Шаповалов В.М.
с соавт., 2000]. Ряд авторов пришел квыводу, что забрюшинное кровотечение, как следствие травмы, [Лазарев А.В.,Борозда И.В., 2016; Abu-Zidan F.M. еt al., 2011] является одной из причинразвитиясиндромаинтраабдоминальнойгипертензии.Какследствие,рекомендовано [Аллахвердиева Г.К., 2011] проводить постоянный мониторингвнутрибрюшного давления у пациентов с травмой живота.
А.Н. Смоляр (2012),однако, считает, что для развития синдрома внутрибрюшной гипертензии помимораспространенногозабрюшинногокровоизлияниянеобходимымассивнаяинфузионная терапия и оперативное вмешательство на органах брюшнойполости.Следует учитывать тот факт, что тяжелая сочетанная травма можетсопровождатьсяразвитием«летальнойтриады»[ацидоз,гипотермия,коагулопатия], что также способствует продолжению кровотечения [Spivey M.,Parr M.J., 2005; Rossaint R. еt al., 2006]. При этом ряд авторов [Калинкин О.Г.
ссоавт., 2012; Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., 2013] отмечает усиление эндогенной18интоксикации на фоне резорбции продуктов распада излившейся крови, чтоможет, помимо самой кровопотери, являться показанием к ранней остановкекровотечения, так как увеличивающийся объем гематомы сопряжен с рискомразвития таких осложнений, как острая почечная недостаточность, механическаяанурия, кишечная непроходимость, тромбоз подвздошных вен таза, остеомиелит,сепсис, дегенеративные изменения в нервных сплетениях и приводит кувеличению частоты летальных исходов [Лазарев А.В., Борозда И.В., 2016;Barbosa R.R. еt al., 2013; Guerado E. еt al., 2015].Анализработ,посвященныхтеме забрюшинныхгематом,показалотсутствие единого мнения о тактике лечения пациентов с данной проблемой.Так, В.А.
Пашкевич (1983) предлагает выполнять ревизию позадибрюшинногопространства с целью нахождения источника кровотечения, а А.Х. Давлетшин ссоавторами (2007) считает необходимым дренирование крови из забрюшинногопространства. В противоположность этому, ряд авторов [Дятлов М.М., 1999;Гиршин С.Г. с соавт., 2016; Ghanayem A.J. еt al., 1995; Köhler D. еt al., 2011; MarziI., Lustenberger T., 2014] пришел к выводу, что лапаротомия и нарушение тазовогокольца приводят к уменьшению внутрибрюшного и внутритазового давления, чтов свою очередь уменьшает «тампонирующий» эффект самого забрюшинногокровоизлияния и приводит к продолжающемуся кровотечению в забрюшинноепространство.Актуальные на данный момент лечебные алгоритмы представляют собойразличные сочетания методов интенсивной терапии, внешней стабилизациитазового кольца, методов эндоваскулярного и внутритазового гемостаза.
Помнению исследователей [Spahn D. R. еt al., 2014; Burkhardt M. еt al., 2014; GueradoE. еt al., 2015] активная интенсивная поддержка в первую очередь должнаследовать тактике «допустимой гипотензии», суть которой заключается в попыткеограничить побочные эффекты агрессивной инфузионной терапии (продолжениекровотечения, вследствие повышения внутрисосудистого давления, потеря идиллюция факторов свертывания, усугубление гипотермии) путем ограниченияиспользования кристаллоидов и поддержания оптимальных цифр систолического19давления в пределах от 80 до 100 мм. рт. ст. Не менее важной частью интенсивнойтерапии является также трансфузия компонентов крови.
Ряд авторов [HolcombJ.B. еt al., 2013; Costantini T.W. еt al., 2016; Veith N.T. еt al., 2016; Stahel P.F. еt al.,2017]считаетнеобходимымраннееначалогемотрансфузии,прирекомендуемым соотношением препаратов свежезамороженнойпрепаратамэритроцитарноймассыследуетсчитать1:2.этомплазмы кПоказаниемкпереливанию тромбомассы считается снижение уровня тромбоцитов менее100х109/л при условии продолжающегося кровотечения. Также не стоит забыватьпро мониторинг концентрации ионизированного кальция крови и при сниженииего показателей до 0,9 ммоль/л выполнять возмещение запасов кальция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
