Диссертация (1174278), страница 22
Текст из файла (страница 22)
По истечении 3 сутокс момента установки баллонные устройства без осложнений удалены из полостималого таза.В группе ВТТ у 11 больных отмечено 17 осложнений трех видов: 5 случаеввнутрибрюшныхгнойно-септическихосложнений,2случаяинфекциймочевыводящих путей, 9 случаев рецидивов кровотечений. Наибольшееклиническое значение имели развитие инфекционных осложнений в полостималого таза и развитие рецидивов кровотечений, которые, по нашему мнению,непосредственно связаны друг с другом. Из 9 случаев рецидивов кровотечений,требовавших выполнения повторной тампонады таза в 5 случаях выявленоразвитие инфекционных осложнений, связанных с долгим нахождениеминородных тел в полости малого таза (более 72 часов), а также с выполнениемнеоднократных оперативныхвмешательств, чтоувеличивало вероятностьконтоминации внебрюшинного пространства.
К сожалению, в 4 случаях данныеосложнения завершились летальным исходом. В остальных случаях правильноподобранная антибактериальная терапия, а также профилактика развитияполиорганной недостаточности привели к стабилизации состояния пациентов,что, однако, сильно отразилось на времени пребывания данных пациентов вусловиях реанимационного отделения.Вцелом,сравнительныйанализвстреченныхпослеоперационныхосложнений показал, что их общее число (2 случая) в группе исследования(МБТТ),упациентовкоторыйбылпримененразработанныйнамималоинвазивный способ тампонады таза баллонными устройствами достовернониже (p0,0479), чем у пациентов группы сравнения (ВТТ – 17 случаев).139Обобщенная информация по сравнению обеих клинических групппредставлена ниже в таблице 5.6.Таблица 5.6 – Сводная таблица основных показателей сравнения двухклинических группПоказательВозрастISSВремя операцииВремя в отделении реанимации тип BВремя в отделении реанимации тип CВремя в реанимацииДозы ЭРМ тип BДозы ЭРМ тип CДозы ЭРМДозы СЗП тип BДозы СЗП тип CДозы СЗПОсложненияЛетальностьМБТТ46,29 ± 17,3528,79 ± 4,4215,57 ± 1,724,50 ± 0,57,40 ± 2,306,57 ± 2,373,50 ± 0,56,60 ± 0,895,71 ± 1,702,50 ± 0,53,40 ± 0,553,14 ± 0,6921ВТТ45,33 ± 14,5328,59 ± 4,3720,24 ± 2,146,71 ± 0,769,71 ± 2,168,71 ± 2,315,43 ± 0,798,36 ± 0,937,38 ± 1,663,71 ± 0,494,43 ± 1,094,19 ± 0,98177p0,97880,93660,00030,03390,04910,03970,02480,00580,04560,04950,03750,00890,04790,3340Таким образом, можно прийти к выводу, что успешная клиническаяапробация нового способа малоинвазивной баллонной тампонады таза упациентовсвнутритазовымикровотечениямивследствиенестабильныхповреждений тазового кольца в сравнительном анализе с сопоставимойклинической группой пациентов, которым была выполнена внебрюшиннаятампонада таза, на наш взгляд, позволила решить последнюю – пятую задачунашего диссертационного исследования, выполнение которой обусловилоуспешную реализацию цели данной диссертационной работы.140ЗАКЛЮЧЕНИЕДанноеобоснованиядиссертационноесисследованиетопографо-анатомическихибылопроведеносэкспериментальныхцельюпозиций,апробации в клинике нового способа малоинвазивной баллонной тампонады тазаупациентовсвнутритазовымкровотечениемвследствиенестабильногоповреждения тазового кольца и последующим сравнением его эффективности саналогичным способом внебрюшинной тампонады таза метровыми салфетками всопоставимыхгруппахпациентов.Актуальностьпроведениянастоящегоисследования была основана критическим анализом профильных научныхпубликаций и накопленным собственным экспериментальным и клиническимопытомхирургическогоповреждениямилечениятазовогоживотныхкольца,илюдейосложнившимисяснестабильнымивнутритазовымкровотечением.В соответствии с целью диссертационной работы, она была спланированакаксинтезтрехвзаимосвязанныхчастей:топографо-анатомической,экспериментальной и клинической.
Первая из них, топографо-анатомическоеобоснование, включала в себя три серии экспериментов. В первой из них нанативных препаратах костей таза и их пластиковых моделях отрабатывалитехнику размещения и рассчитывали оптимальный размер баллонных устройств,необходимых для выполнения малоинвазивной тампонады таза.
Нами былиопределены средние показатели объемов мужского и женского малого таза, сцелью определения максимально допустимого заполнения баллонных устройств.Во второй серии опытов на 12 нефиксированных препаратах тазовой областичеловека отрабатывали технику разрабатываемого способа малоинвазивнойбаллонной тампонады таза из одного хирургического мини-доступа, а такжеизучали взаимоотношения установленных баллонных устройств с важнымианатомическими образованиями области малого таза: внутренними органами,крупными кровеносными сосудами. В ходе третьей серии экспериментов на 60прозрачных пластинированных распилах двух препаратов тазовой области141человека с установленными баллонными устройствами также оценивали ихвзаимоотношениясуказаннымивышекрупными,атакжемелкимианатомическими образованиями в полости малого таза.Выполненные топографо-анатомические обоснования послужили вернойосновой для успешного экспериментального обоснования нового способамалоинвазивной баллонной тампонады таза в исследовании с использованием 16особей свиней породы ландрас.
В основе работы лежала задача смоделироватьактивное кровотечение в полость малого таза у подопытных животных, изкоторых 9 особям в ходе жизнеспасающих мероприятий была выполненамалоинвазивная баллонная тампонада таза. В ходе эксперимента, длительностьюдо60минут,всемживотнымпроизводилсяконтрольклиническихилабораторных показателей в динамике, что позволило оценить эффективностьразработанного нами метода малоинвазивной тампонады таза. Совокупностьполученных в ходе экспериментального исследования данных позволила доказатьэффективность и безопасность разработанного нами метода малоинвазивнойтампонады таза и стало вторым важным шагом к клинической апробациизаявленного способа.Взавершающейчастинашегодиссертационногоисследованиянаосновании анализа научных публикации, данных, полученных в ходе первых двухчастей диссертационной работы, нами был разработан и успешно апробирован вклинике новый способ малоинвазивной баллонной тампонады таза припродолжающемсявнутритазовомкровотечениивследствиенестабильныхповреждений тазового кольца, выполнено его сравнение с сопоставимойклинической группой пациентов, которым была выполнена внебрюшиннаятампонада таза, а также намечены подходы к выбору показаний для еговыполнения.
Благодаря этому, на наш взгляд, удалось полностью достичь целидиссертационного исследования.Важно отметить, что для реализации цели данного диссертационногоисследования нами были поставлены пять задач, особенности и результатырешения которых последовательно изложены далее по тексту заключения.142В ходе решения первой задачи мы пришли к выводу, что в настоящее времяв специальной научной литературе не существует единого мнения по выборуоптимального способа остановки активного внутритазового кровотечения упациентов с нестабильным повреждением тазового кольца. При этом наиболеепопулярными применяемыми методами являются тампонада таза метровымисалфетками, эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты и ангиоэмболизация.Каждый из описанных способов обладает специфическими особенностями,преимуществами и недостатками. Однако, достоверных данных о неоспоримых исущественных преимуществах одного из них над другим в доступной научнойлитературе найти не удалось.
Вполне вероятно, именно поэтому все они активноприменяются в реальной клинической практике.Кроме того, критический анализ профильной литературы показал, чтомалоинвазивные методики эффективны, в первую очередь, у пациентов сактивным артериальным кровотечением, составляющим 2 из 10 случаев. Аэффективная в остальных случаях венозного кровотечения тампонада тазаметровымисалфеткамиявляетсядостаточноинвазивнымхирургическимметодом, что сказывается на частоте инфекционных осложнений. В свою очередьименно инвазивность данного метода отпугивает хирургов от ее выполнения иподталкивает на поиск неверных, но менее инвазивных решений, таких какдренирование гематомы. Все перечисленные выше заключения, сделанные наосновании профильных научных публикаций, явились, по сути, обоснованием дляпланирования и проведения нашего диссертационного исследования и, вчастности – для окончательного формулирования его цели и задачи.Проведенныйанализотечественнойимеждународнойлитературы,посвященный проблеме остановки внутритазового кровотечения вследствиенестабильных повреждений тазового кольца, показал преимущества отдельныхметодов.
Однако, каждый из них имеет специфические недостатки, которые непозволяют выделить один универсальный метод с высокой эффективностью иснизить вероятность развития осложнений. Учитывая положительный опытиспользованияв клиникеразличныхметодов остановкивнутритазового143кровотечения, с целью объединения преимуществ и нивелирования недостатковнами разработан новый метод малоинвазивной баллонной тампонады таза, былаподана заявка и получен патент Российской Федерации на изобретение №2633910. Таким образом была решена первая задача диссертационной работы.Для решения второй задачи диссертационной работы нами было проведеноприкладнойтопографо-анатомическоеисследование.Какрезультатбылаопределена рациональная длина имплантов для выполнения тампонады таза попредложенному способу (до 11,5 см), а также отработано их правильноепозиционирование в полости малого таза.
Затем на нефиксированных препаратахтазовойобластичеловекабылаотработанарациональнаятехникамалоинвазивного внебрюшинного введения баллонных устройств в полостьмалого таза через доступ длинной до 3 см. Кроме того, посредством выполненияКТ и соответствующих измерений было доказано, что баллонные устройства,установленные в соответствии с предложенной хирургической техникой, невступают в конфликт и не повреждают в области оперативного вмешательствакрупные кровеносные сосуды и внутренние органы и всегда находятся набезопасномрасстоянии,отделенныедруготдругаанатомическимиобразованиями (костными выступами, фасцией, клетчаткой).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
