Диссертация (1174278), страница 21
Текст из файла (страница 21)
на фоне продолжающейся вазопрессорной поддержки впрежних дозах. К концу первых суток с момента поступления уровеньгемоглобина пациентки вырос до 119 г/л, гематокрита до 32,9%, лейкоцитоз до19,1 на 109/л, дефицит оснований составил -7,7 ммоль/л при лактате 8,5 ммоль/л(рисунок 5.17).Рисунок 5.17 – Вид пациентки Л.19 лет на 1 сутки с момента поступления вотделении реанимацииВ динамике на 2 сутки отмечено падения уровня гемоглобина и гематокритадо 76 г/л и 22,9% соответственно, рост лейкоцитоза до 23,6 на 10 9/л,нормализация показателей дефицита оснований – 2 ммоль/л и лактата – 1,1ммоль/л.Этопотребовалодополнительными4продолжениядозамигемотрансфузионнойэритроцитарноймассыиподдержки2дозамисвежезамороженной плазмы. Вазопрессорная поддержка снижена до скорости1330,19 мкг/кг/мин инфузии 0,2% раствора норадреналина при показателях АД126/75 (ср.
92) мм рт.ст. и ЧСС 82 уд/мин.На третьи сутки выполнено удаление салфеток из полости малого таза.Интраоперационно не отмечено дестабилизации гемодинамики, активногокровотечения из полости малого таза, рану ушили. На контрольных УЗИисследованиях в динамике накопления жидкости в полости малого таза неотмечено.Ранызаживалипервичнымнатяжением,безпатологическогоотделяемого.Окончательная стабилизация гемодинамических показателей и отменавазопрессорной поддержки произошли на 7 сутки с момента поступления.Учитывая наличие у пациентки геморрагических очагов в веществе головногомозга, подозрение на панкреонекроз (показатели альфа-амилазы росли в динамикедо 3371 ЕД/л на 7 сутки с последующим снижением к 10 суткам с моментапоступления) оперативное вмешательство по стабилизации тазового кольца сочливозможным провести на 12 сутки с момента поступления.
Пациентки выполненастабилизация задних и передних отделов тазового кольца, а также остеосинтезправой бедренной кости интрамедуллярным стержнем (рисунок 5.18).а)б)Рисунок 5.18 – Рентгенограммы пациентки Л.33 лет на 1 сутки послеокончательной стабилизации тазового кольца: а – контрольные рентгенограммытаза; б – интраоперационные рентгенограммы таза, фиксация заднего полукольца.134Послеоперационные раны пациентки заживали первичным натяжением.
Постабилизации состояния на 15 сутки пациентка переведена из отделенияреанимации в профильное травматологическое отделение.5.6 Обсуждение полученных данныхВ первую очередь, важно отметить, что проведенная клиническаяапробация разработанного нами способа малоинвазивной баллонной тампонадытаза у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца ссопутствующейнестабильнойгемодинамикойполностьюподтвердиладостоверность и практическую значимость выполненных ранее топографоанатомических и экспериментальных исследований. В ходе выполненияоперативных вмешательств не было выявлено технических трудностей вустановке двух баллонных устройств из одного мини-доступа.
При этом не былозафиксировано случаев повреждения магистральных кровеносных сосудов ивнутренних органов. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что упациентов не отмечено признаков активного кровотечения из раны или развитияобширных гематом, развития гематурии, кровотечения из прямой кишки илипоследующего инфицирования внебрюшинной клетчатки с нагноением раны иразвитием сепсиса.По нашему мнению, все вышеперечисленные позитивные аспекты успешнопроведенной клинической апробации нового способа малоинвазивной баллоннойтампонады таза являются прямым следствием предварительно проведенных намитопографо-анатомического и экспериментального исследований.Выявленныйфрагментамислучайподчеркнулповреждениясуществованиебаллонныхустройствопределенныхрисковкостнымивходевыполнения остановки внутритазового кровотечения по разработанному намиспособу, что, к сожалению, ограничивает показания к его применению.
Однако,следует отметить, что данный факт подтолкнул нас к поиску решения проблемыповышения устойчивости баллонных устройств к внешним механическим135повреждениям, что должно расширить область применения разработанного намиспособа малоинвазивной тампонады таза.Сравнительный анализ исходов лечения профильных пациентов в двухклинических группах проводили, сопоставляя следующие параметры: времявыполнения оперативного вмешательства, время нахождения в условияхреанимационного отделения, объем необходимой трансфузии, частота летальныхисходов и количество развившихся осложнений.Время оперативного вмешательства замеряли интраоперационно, используясекундомер.
Следует отметить, что разница в средних показателях обеих группдостаточно незначительна, если оценивать абсолютные показатели (МБТТ15,571,72 минут; ВТТ 20,242,14 минут), что, однако, показывает достовернуюразницу (p=0,0003) (рисунок 5.19). Вероятно, это связано, в первую очередь, снеобходимостьювыполнениябольшегооперативногодоступавгруппесравнения, что требует большего внимания анатомическим образованиям,большей активности ассистентов, более длительного зашивания раны, в то времякак тампонада таза по заявленному нами способу может выполняться однимхирургом, а помощь ассистента может потребоваться лишь на этапе инфляциибаллонных устройств.23,5Время операции2118,51613,511МБТТВТТГруппаРисунок 5.19 – Наглядное сравнение времени операций обеих групп136Длительность пребывания пациентов в условиях реанимации имела прямуюзависимость от тяжести травмы: более тяжелые повреждения тазового кольцатребовали более длительного нахождения в условиях отделения интенсивнойтерапии.
Однако, если сравнивать средние показатели, то можно отметить, чтопациенты группы исследования достоверно меньшее время проводили в условияхреанимации (МБТТ 6,572,37 суток; ВТТ 8,712,31 суток; p=0,0397), чтообъясняетсянамивпервуюочередьменьшимобъемомоперативноговмешательства, что снижает «вторичный удар» (англ.
«second hit») у пациентов ссочетанной и множественной травмой и позволяет им быстрее восстановиться.Объем необходимой гемотрансфузии также, как и время нахождения вотделении реанимации зависел от тяжести повреждения тазового кольца и имелдостовернуюразницувгруппахсравнения(средняяпотребностьвэритроцитарной массе: МБТТ 5,711,70 доз; ВТТ 7,381,66 доз; p=0,0456; средняяпотребность в свежезамороженной плазме: МБТТ 3,140,69 доз; ВТТ 4,190,98доз; p=0,0089). Данный факт может быть обусловлен большим объемомкровопотериввидубольшегообъемаоперативноговмешательствапривыполнении внебрюшинной тампонады таза в сравнении с тампонадой таза попредложенному способу, а также впитывающей способностью метровыхсалфеток, в то время как баллонные устройства лишь занимают объем в полостималого таза.Подсчет летальных исходов в обеих группах сравнения не показалдостоверную разницу (МБТТ 1 пац.
(14,3%); ВТТ 7 пац. (33,3 %) доз; p=0,3340)показателей.Следуетотметить,чтовысокаячастотаданныхисходовпродиктована, в первую очередь, тяжестью травмы, а также тем, что тампонадатаза, как метод, является шагом отчаяния в ходе жизнеспасающих мероприятий,что сопровождается достаточно высокой частотой летальных исходов, чтоописано в главе 1. Клинический случай единственного пациента, умершего вгруппе исследования (МБТТ) был подробно описан в главе 5.4. Также, следуетотметить, что все летальные осложнения стали следствием развившихся137интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде осложнений,описанных далее.Послеоперационные осложнения отмечены у пациентов обеих групп: вгруппе МБТТ – у 2 (28,6%), в группе ВТТ – у 11 (52,4%) больных. Средиосложнений непосредственно оперативных вмешательств отмечалось: разрывбаллонногоустройства,внутрибрюшныегнойно-септическиеосложнения,инфекция мочевыводящих путей и развитие рецидива кровотечения.
Сведения овидах имевшихся осложнений и частоте их встречаемости у пациентов обеихклинических групп представлены в таблице 5.5. Необходимо отметить, что этипоказатели различались в зависимости от метода остановки внутритазовогокровотечения.Таблица 5.5 – Структура послеоперационных осложнений у пациентовобеих групп.ОсложненияМБТТабс.ч.%00Внутрибрюшные гнойно-септические осложненияВТТабс.ч%529,4Инфекция мочевыводящих путей00317,7Повреждение устанавливаемых устройств150,000Рецидив кровотеченияИтого все типы1250,010091752,9100В группе МБТТ у 2 пациентов выявлено 2 осложнения двух видов:повреждение баллонных устройств (1 случай) и развитие рецидива кровотечений(1 случай). Сочетание этих осложнений было выявлено у одного пациентаинтраоперационно и проявилось резким падением давления в баллонномустройстве и развитием рецидива кровотечения, что привело к переходу навыполнениевнебрюшиннойтампонадытазатрадиционнымспособомсиспользованием метровых салфеток.
Причиной данных осложнений, на нашвзгляд, явилось наличие острых костных отломков в области верхних ветвейлобковых костей, что привело к повреждению баллонных устройств, как138следствие – резкому падению давления в полости малого таза и рецидивукровотечения. У другого пациента дефляция баллонных устройств через 48 часовпослевыполнениянестабильностиоперативногогемодинамики,вмешательствачтобылопривеларасцененонамиккакразвитиюрецидивкровотечения. В данном случае нами выполнена повторная инфляция баллонныхустройств с оставлением их дополнительно еще на 24 часа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
