Диссертация (1174278), страница 20

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 20)

Следует отметить, что состояниепациента позволяло уже на 3и сутки с момента травмы выполнить окончательныйэтап стабилизации тазового кольца, однако, именно осторожность ввидуотсутствия данных о развитии инфекционных осложнений после установкибаллонных устройств в полость малого таза вынудила нас произвести наблюдениеза состоянием ран в области установки баллонных устройств.Однако, далеко не у всех пациентов с повреждениями тазового кольцаотсутствовала непосредственно костная травма. И, если в случае костной травмыв области заднего полукольца таза (в основном переломы крестца) выполнениемалоинвазивной баллонной тампонады таза прошло без особенностей, то у одногоиз пациентов с переломом костей таза в области переднего полукольца, вчастности с переломом верхней ветви одной из лобковых костей, выявленаперфорация баллонного устройства костными отломками.Так, пациент Ф.

47 лет, с сочетанной травмой (ISS = 27) в составе которойбыло повреждение тазового кольца С1 по АО (ASIF) и 4 степени поклассификацииWSES,чтопозволилорасценитьегокакмеханическинестабильное тазовое кольцо, поврежденное в передних и задних отделах,сопровождающееся нестабильной гемодинамикой. Травма была полученапациентом в результате дорожно-транспортного происшествия.При поступлении пациенту была выполнена интубация, катетеризация вен,мочевого пузыря, адекватная инфузионная, обезболивающая терапия. На моментпоступления показатели артериального давления (АД) пациента составляли 85/50(ср. 62) мм рт.ст. при пульсе 136 уд/мин. с нормальным темпом диуреза. Начатавазопрессорная поддержка в виде инфузии 0,2% раствора норадреналина соскоростью 0,25 мкг/кг/мин.

Состояние сознания по шкале комы Глазго составляло6баллов.Лабораторныыепоказателигемоглобина составляли115г/л,гемотакрита 28,3%, лейкоцитоз до 11,7 на 109/л, дефиците оснований -5,2 ммоль/ли лактате 3,1 ммоль/л. Ультразвуковое исследование при поступлении показало125отсутствие жидкости в плевральной и брюшной полостях с ее накоплением вполости малого таза. Клинически и по данным рентгенограммы выявленомеханически нестабильное повреждение тазового кольца, пациенту выполненаэкстренная стабилизация тазового кольца простынью.

По данным повторногоУЗИ (FAST) выявлена отрицательная динамика накопления жидкости в маломтазу с появлением ее в брюшной полости, для уточнения источника и характеракровотечения пациент отправлен на ПАН КТ (рисунок 5.10).После выполнения ПАН КТ пациент с давлением с давлением 65/30 (ср. 41)мм рт.ст. и увеличенной скоростью вазопрессорной поддержки до 0,4 мкг/кг/мин0,2% раствора норадреналина был экстренно взят в операционную, где послестабилизации тазового кольца аппаратами наружной фиксации предпринятапопыткавыполнениямалоинвазивнойбаллоннойтампонадытазапопредложенному способу (рисунок 5.11).Рисунок 5.10. – 3D КТ модель повреждения тазового кольца у пациента Ф, 47 лет:красным контуром отмечены повреждения передних и задних отделов таза.

Наснимке присутствует цапка, удерживающая фиксацию тазового кольцапростынью.126Рисунок 5.11 – Выполнение малоинвазивной баллонной тампонады таза упациента Ф, 47 летОднако, в процессе инфляции баллонных устройств, давление в одном изних резко упало, что совпало с исчезновением сопротивления на поршне шприцаЖане. Выполнено срочное извлечение баллонного устройства. При детальномосмотре выявлено его повреждение у основания крепления непосредственнораздуваемой части к трубке (рисунок 5.12).

Пальпаторно в области установкиданного баллонного устройства выявлено наличие проллабирующего в полостьмалого таза осколка верхней ветви лобковой кости.Рисунок 5.12 – Тщательный осмотр баллонного устройства на предметповреждения: красным отмечено место разрыва127Принято решение о удалении второго баллонного устройства и переходе навнебрюшинную тампонаду таза метровыми салфетками (рисунок 5.13). Этот шагпривел к росту показателей АД в течение первых 15 минут с момента выполнениятампонады таза, однако, они продолжали оставаться нестабильными на фоневазопрессорной поддержки на уровне 80/45 (ср.

57) мм рт.ст. Пациент переведен вотделение реанимации.Рисунок 5.13 – Выполнение внебрюшинной тампонады таза пациенту Ф. 47 летВпервыесуткинахожденияпациентавреанимацииудалосьстабилизировать АД до 95/60 (ср. 71) мм рт.ст. на фоне сохраняющейся скоростивазопрессоров.Начататрансфузионнаятерапия,ввидувыраженнойотрицательной динамики показателей гемоглобина и гематокрита до 74 г/л и до21,2% соответственно.

Общий объем гемотрансфузии за первые сутки составил 8доз эритроцитарной массы (2400 мл) и 6 доз свежезамороженной плазмы(1800мл). Остальные лабораторные показатели в условиях реанимационногоотделения продолжили отрицательную динамику: уровень лейкоцитоза до 36 на109/л, лактата до 11,3 ммоль/л, дефитита оснований до – 13 ммоль/л. Диурезпациента сохранялся в динамике, однако был близок к уровню 1 мл/кг/час. Кконцу первых суток состояние пациента начало резко ухудшаться, отмечено128резкое падение показателей АД, реанимационные мероприятия оказалисьбезуспешны.Данный клинический случай вынудил нас с осторожностью относиться кпациентам с наличием костной травмы в области верхних ветвей лобковыхкостей, что в последующем наборе пациентов в группу МБТТ стало критерием ихисключения и решением в пользу первоначального выполнения внебрюшиннойтампонады таза (ВТТ). Этот факт также расценен нами как вероятноепротивопоказание к применению разработанного нами способа тампонады таза,ввиду потенциального риска повреждения баллонных устройств.В целом, в остальных случаях, проведенная клиническая апробация методамалоинвазивнойбаллоннойтампонадытазапродемонстрироваласвоюбезопасность и достаточно высокую клиническую эффективность у пациентов безкостной травмы в области верхних ветвей лобковых костей.5.5 Результаты оперативного лечения пациентов группы внебрюшиннойтампонады тазаАнализы результатов оперативного лечения пациентов второй группы свнутритазовымкровотечением,развившемсяврезультатенестабильныхповреждений тазового кольца производили по тем же показателям, что ипредыдущейкиническойгруппы.Мыоценивали:летальность,времяоперативного вмешательства, объем необходимой гемотрансфузии, времяпребывания пациента в отделении реанимации до перевода в профильноеотделение, возникшие осложнения.Летальность среди пациентов группы сравнения (ВТТ) составила 7 случаев33,3%).Средняяпродолжительностьоперативноговмешательствамалоинвазивной баллонной тампонады таза по предложенному способу составила20,242,14 минут.Продолжительностьпериода,прошедшегоупациентовсмоментапоступления в стационар до перевода из отделения реанимации в профильное129отделение, так же как и в первой группе зависел от тяжести повреждения тазовогокольца.

Так, пациенты с повреждением тазового кольца типа В по классификацииАО/ASIF провели в отделении реанимации в среднем 6,710,76 суток, в то времякак сроки нахождения пациентов с повреждением тазового кольца типа С поклассификации АО/ASIF варьировали от 7 до 15 дней, составив в среднем9,712,16 дней. Среднее время нахождения пациентов в отделении реанимации смомента поступления в стационар до перевода в профильное отделение составило8,712,31 суток.Объем гемотрансфузии у пациентов с повреждением тазового кольца типа В(АО/ASIF) составил 5,430,79 дозы эритроцитарной массы и 3,710,49 дозысвежезамороженной плазмы.

Пациентам с повреждением тазового кольца типа С(АО/ASIF) потребовалось от 7 до 10 доз эритроцитарной массы и от 3 до 7 дозсвежезамороженнойплазмы,чтовсреднемсоставило8,360,93дозэритроцитарной массы и 4,431,09 доз свежезамороженной плазмы. Среднийобъем необходимой гемотрансфузии составил 7,381,66 доз эритроцитарноймассы и 4,190,98 дозы свежезамороженной плазмы, что иллюстрируетприведенный далее клинический пример.Пациентка Л.

19 лет, пострадала в результате падения с высоты 4 этажа(около 16 метров). При поступлении у пациентки диагностирована сочетаннаятравма (ISS = 34) в составе которой было повреждение тазового кольца С1 по АО(ASIF) и 4 степени по классификации WSES, что означает наличие механическинестабильного тазового кольца, поврежденного в передних и задних отделах, ссопровождающей его нестабильной гемодинамикой (рисунок 5.14).Пациентка была доставлена в стационар с интубационной трубкой всостоянии медицинской седации, при поступлении выполнена катетеризация вен,мочевого пузыря, адекватная инфузионная, обезболивающая терапия. На моментпоступления показатели артериального давления (АД) пациента составляли 70/30(ср.43) мм рт.ст. при пульсе 123 уд/мин.

со сниженным темпом диуреза.Состояние сознания оценить не представлялось возможным ввиду медицинской130седации при поступлении. По данным лабораторных анализов на моментпоступления показатели гемоглобина составили 72 г/л, гемотакрита 22,1%,отмечен лейкоцитоз до 16,4 на 109/л, дефиците оснований -6,3 ммоль/л и лактате2,1ммоль/л.Ультразвуковоеисследованиеприпоступлениипоказалонезначительное количество жидкости в левой плевральной и брюшной полостях снезначительным ее количеством в полости малого таза.

Пациентке начатавазопрессорная поддержка инфузией 0,2% раствора норадреналина со скоростью0,25мкг/кг/мин,трансфузия4дозэритроцитарноймассыи2дозсвежезамороженной плазмы.Рисунок 5.14 – Рентгенограммы пациентки Л. 19 лет при поступленииУчитывая наличие нестабильного повреждения тазового кольца,нестабильной гемодинамики пациентке экстренно выполнена стабилизациятазового кольца, а также сопутствующего ему повреждения правой бедреннойкости аппаратом наружной фиксации таз-бедро, что привело к росту показателейАД до 90/55 (ср.67) мм рт.ст. и снижению ЧСС до 107 уд/мин.

Учитываянарастание количества жидкости в полости малого таза по данным повторногоУЗИ (FAST) с целью уточнения источника кровотечения пациентке выполненоПАН КТ (рисунок 5.15). По данным ПАН КТ у пациентки диагностированыинтрапаренхиматозный разрыв печени, разрывы селезенки, переломы 10-12 ребер131справа, а также содержимое геморрагической плотности под печенью, селезенкойи в полости малого таза, с инфильтрацией забрюшинной клетчатки.Рисунок 5.15 – 3D КТ модель пациентки Л.

19 лет после стабилизации тазовогокольца АНФВвиду продолжающегося кровотечения по данным УЗИ и КТ приняторешение о выполнении лапаротомии, в ходе которой выявлены частичный отрывжелчного пузыря, разрывы селезенки, напряженная гематома малого таза, врезультате чего выполнено удаление селезенки и желчного пузыря и приняторешение о выполнении внебрюшинной тампонады таза метровыми салфетками потрадиционной методике (рисунок 5.16).Рисунок 5.16 – Выполнение внебрюшинной тампонады таза пациентке Л., 19 лет132Кмоментуокончанияоперативноговмешательствапоказателиартериального давления пациентки достигли значений 105/68 (ср.80) мм рт.ст.при ЧСС 97-100 уд/мин.

Характеристики

Список файлов диссертации