Диссертация (1174278), страница 2
Текст из файла (страница 2)
еt al., 2016; Hsu, J.M. еt al., 2016; Moskowitz E.E. еtal., 2017].Наиболее часто применяемая в Северной Америке транскатетернаяангиоэмболизация зарекомендовала себя как эффективный метод остановкивнутритазового кровотечения [Panetta T. еt al., 1985; Agoli S.F. еt al., 1997]. Тем неменее,времяпреимущественноподачипациентоввенозныйвхарактерангиографическуюкровотечения,операционную,труднодоступностьоснащенных персоналом больниц, возможность развития серьезных осложнений впоследующее десятилетие негативно сказалось на выживаемости пациентов иограничило показания к применению этого метода [Matityahu A. еt al., 2013;Salcedo E.S. еt al., 2016]. Следует отметить, что неудовлетворительные результатыдали толчок к развитию нового метода остановки внутритазового кровотечения.Популярная в Западной Европе тампонада таза представляет собойтехнически более простой и быстрый способ гемостаза в сравнении сангиоэмболизацией.
Доработка и модификация этой методики позволиласократить время выполнения данного оперативного вмешательства в опытныхруках до 20 минут [Ertel W. еt al., 2000; Giannoudis P.V., Pape H.C., 2004]. Следуетотметить важность перехода к использованию отдельного внебрюшинногодоступа, что позволило снизить риск развития инфекционных осложнений[Самохвалов И.М. и соавт., 2016; Burlew C.C. еt al., 2011]. Однако, в сравнении сангиоэмболизацией тампонада таза является более инвазивным методом, что немогло не сказаться на все еще достаточно высоком риске развития инфекционныхосложнений [Burlew C.C. еt al., 2011; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016].В последние годы приобретает популярность другой метод временнойостановки внутритазового кровотечения. Разработанный и использованныйвпервые Hughes C.W. [1954] метод эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты[REBOA] долгое время оставался в тени, ввиду сомнительной на то времяэффективности. В начале XXI века интерес к данному методу снова возрос.Следует отметить, что значительный прогресс в развитии малоинвазивныхтехнологий привел к многообещающим результатам [Saito N.
еt al., 2015; DuBose8J.J. еt al., 2016; Davidson A.J. еt al., 2018]. Важно также отметить, что этот методимеет временные ограничения по ограничению кровотока в аорте, в случаепревышения которых может развиться синдром реперфузионного повреждения,ишемия или некроз внутренних органов и мышц таза, и даже произойти потерянижних конечностей [Reva V.A. еt al., 2016].
Как следствие, рядом авторовпредложено использовать REBOA как первый этап экстренной помощи на пути кокончательной остановке внутритазового кровотечения [DuBose J.J. еt al., 2016;Coccolini F. еt al., 2017; Sambor M. еt al., 2018; Skitch S., Engels P.T., 2018].Таким образом, несмотря на большое количество применяющихся методовлеченияупострадавшихсвнутритазовымкровотечениемвследствиенестабильного повреждения тазового кольца, до сих пор не существует единогоподхода к обоснованному выбору наиболее подходящей лечебной тактики длякаждого конкретного пациента.
В профильной научной литературе описаны какотдельные преимущества каждого из предложенных методов, так и определенныеосложнения, отмеченные при их применении, что только затрудняет принятиерешения. При этом количество летальных исходов достигает уровня 60 % отобщего числа пациентов с повреждениями тазового кольца [Holcomb J.B. еt al.,2013; Guerado E. еt al., 2015; Costantini T.W. еt al., 2016; Burlew C.C. еt al., 2017;Tesoriero R.B. еt al., 2017].Научная и практическая значимость изложенных выше неясных и спорныхвопросов, стремление к объединению положительных аспектов существующихметодовостановкивнутритазовогокровотеченияспопыткойсниженияколичества и типов возникающих в результате их применения осложнений,определили необходимость проведения нашего диссертационного исследования, атакже его цель и задачи.9Цель исследования.
На основе прикладных топографо-анатомических иэкспериментальных исследований разработать и апробировать в клиникеоригинальныйспособпродолжающемсямалоинвазивнойвнутритазовомбаллоннойкровотечениитампонадывследствиетазапринестабильныхповреждений тазового кольца, оценить в сравнительном плане его клиническуюэффективность.Задачи исследования:1.Провестисравнительнойанализоценкипрофильныхэффективностинаучныхсовременныхпубликацийспособовдляостановкипродолжающегося внутритазового кровотечения у пациентов с нестабильнымиповреждениями тазового кольца.2.Обосноватьпосредствомприкладныхтопографо-анатомическихисследований технику выполнения и безопасность оригинального способамалоинвазивной баллонной тампонады таза у пациентов изучаемого профиля.3.Изучитьвэкспериментальномисследованиинаживотныхэффективность предложенного способа малоинвазивной баллонной тампонадытаза в условиях моделирования продолжающегося внутритазового кровотечения.4.Апробировать в клинике предложенный способ малоинвазивнойбаллонной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечениивследствие нестабильных повреждений тазового кольца и определить показания кего применению у профильных пациентов.5.двухОценить посредством сравнительного анализа результатов леченияклинических групп пациентов изучаемого профиляпредложенногомалоинвазивногоспособабаллоннойэффективностьтампонадытазаитрадиционной тампонады таза метровыми салфетками.Научная новизна исследования:1.Выполненотопографо-анатомическоеобоснованиеновогомалоинвазивного способа тампонады таза у пациентов с внутритазовымкровотечением вследствие повреждение тазового кольца, позволившее получитьновые сведения о взаимоотношениях магистральных сосудов и внутренних10органов с баллонными устройствами, установленными предложенным способом вэксперименте на анатомическом материале.2.Экспериментально доказана эффективность разработанного намиметода малоинвазивной тампонады таза на животных в условиях моделированияактивного внутритазового кровотечения.3.Разработан новый способ малоинвазивной баллонной тампонады тазапри продолжающемся внутритазовом кровотечении вследствие нестабильныхповреждений тазового кольца, на который получен патент РФ на изобретение №2633910.4.Обоснованысанатомо-экспериментально-клиническихпозицийподходы к применению в клинической практике разработанного методамалоинвазивной тампонады таза при оперативном лечении пациентов срассмотренной патологией.5.различныхПолучены новые данные об эффективности использования двухметодовостановкивнутритазовогокровотечения,включаямалоинвазивный и традиционный с использованием метровых салфеток,уточнены показания к применению каждого из них в клинике.Практическая значимость диссертационной работы:1.Внедрен в клиническую практику новый способ малоинвазивнойбаллонной тампонады таза, разработанный с учетом данных топографоанатомического обоснования, а также экспериментального исследования наживотных.2.Полученныевработеданныемогутбытьиспользованывтравматологических клиниках в ходе жизнеспасающих мероприятий у пациентовсвнутритазовымвенознымкровотечениемвследствиенестабильныхповреждений тазового кольца.3.Предложенныеиобоснованныесанатомо-экспериментально-клинических позиций подходы к выполнению способа оперативного леченияпострадавших с внутритазовым кровотечением вследствиенестабильного11повреждения тазового кольца позволили снизить риск возможных осложнений исоздали необходимую основу для улучшения клинических результатов.4.Малаяинвазивностьпредложенногоспособавсравнениистрадиционным способом внебрюшинной тампонады таза достоверно сокращаетдлительность пребывания пациента в условиях отделения реанимации, чтопозволяет проводить раннюю реабилитацию и приводит к улучшениюклинических результатов.Методология и методы исследования.
Выполненное диссертационноеисследование представлено в виде анатомо-экспериментально-клиническийработы и включает три взаимосвязанные части: топографо-анатомическую,экспериментальнуюиклиническую.Входеприкладноготопографо-анатомического исследования в трех сериях экспериментов на анатомическомматериале шаг за шагом были определены оптимальные размеры баллонныхустройств и отработана техника их установки с использованием нативных костейтаза и их моделей; разработана методика нового способа малоинвазивнойбаллонной тампонады таза на нефиксированных препаратах тазовой областичеловека; изучены взаимоотношения установленных баллонных устройств скрупными сосудами и внутренними органами по данным компьютернойтомографии и на гистотопограммах поперечных распилов препаратов тазовойобласти человека, изготовленных методом пластинации.
Результаты нашегоприкладного топографо-анатомического исследования позволили обосноватьновый способ малоинвазивной тампонады таза и способствовали его успешнойэкспериментальной и клинической апробации.Экспериментальная часть диссертационной работы включала апробациюразработанного нами способа малоинвазивной тампонады таза на живоморганизме крупных животных в ходе моделирования развития активноговнутритазового кровотечения и выполнения сравнительного анализа в двухгруппах. В основной группе животных, в отличие от контрольной, в ходежизнеспасающих мероприятий использовался метод малоинвазивной тампонадытаза. Все показатели измерялись посредством аппаратного мониторинга и12выполнения лабораторных анализов.
В ходе эксперимента была использованавозможность лапароскопического контроля положения баллонных устройств,которое подтверждалась на вскрытие животных после вывода их из эксперимента.Совокупность полученных данных в ходе экспериментального исследования врамках данной диссертационной работы позволила доказать эффективностьспособа малоинвазивной баллонной тампонады таза, разработанной в топографоанатомической части работы, что позволило вплотную подойти к его клиническойапробации.Клиническаясравнительнуючастьоценкудиссертационныйиспользованияработыразличныхпредставляласпособовсобойостановкивнутритазового кровотечения в ходе выполнения жизнеспасающих мероприятийи их исходов в сроки до выписки из стационара в двух клинических группахпрофильных пациентов, поступивших с нестабильными повреждениями тазовогокольца.
Одной группе пациентов выполнялась малоинвазивная тампонадапредложенным способом (МБТТ – 7 наблюдений), второй группе выполненавнебрюшинная тампонада таза метровыми салфетками (ВТТ – 21 наблюдение).Далеепроизводилосьдинамическоенаблюдениезаклиническимиилабораторными показателями пациентов до выписки из стационара. Полученныерезультаты позволили оценить эффективность каждого способа тампонады таза вклинической практике, выявить их сильные и слабые стороны и наметитьпрактические рекомендации для более широкого применения.Основные положения, выносимые на защиту:1.У пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца,осложнившимися внутритазовым кровотечением, установленное в соответствии спредложенным способом и посредством малоинвазивной хирургической техникибаллонное устройство обеспечивает надежный гемостаз и не травмируетвнутренние органы и крупные сосуды малого таза, что снижает риск осложненийв ходе выполнения тампонады.2.Разработанныйнамиспособмалоинвазивнойтампонадытазавыполняется с использованием медицинского манометра, что упрощает контроль13за достижением необходимого давления в баллонных устройствах для остановкивенозного кровотечения в полость малого таза, а также контроль за ихцелостностью в послеоперационном периоде.3.Использование интраоперационной рентген-визуализации позволяетупростить контроль за правильностью выполнения предложенного способа исохранностью баллонных устройств.4.Предложенный способ малоинвазивной баллонной тампонады таза подинамикевосстановлениягемодинамическихпоказателейпациентов,необходимой гемотрансфузии, а также по времени лечения пациентов в условияхотделения реанимации имеет достоверно лучшие результаты у пациентов безпереломов лобковых костей в сравнении с внебрюшинной тампонадой тазаметровыми салфетками и имеет меньшее количество осложнений.Апробацияиреализациярезультатовисследования.Основныеположения проведенного диссертационного исследования были доложены наобщероссийских научных с международным участием и международных научныхконференциях: Международной конференции травматологов-ор-топедов «Травма2017:Мультидисциплинарныйподход»(Москва,2017),«Травма2018:Мультидисциплинарный подход» (Москва, 2018), XVII ассамблея «ЗдоровьеМосквы» (Москва, 2018), EVTM conference (Санкт – Петербург, 2019),Евразийский ортопедический форум с международным участием (Москва, 2019),Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (Немецкий конгресс поортопедии и травматологии, Берлин 2019).Личныйвкладавтора.Авторсамостоятельнопровеланализотечественной и зарубежной профильной научной литературы для обоснованияцели и задач диссертационного исследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
