Диссертация (1174278), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В частности, у 14 пациентов(66,7%)травмабылаполученаврезультатедорожно-транспортныхпроисшествий, у 7 пациентов (33,3%) в результате падения с высоты более 3метров.Для определения характеристики повреждений тазового кольца у пациентовклинических групп нами были использованы 2 классификации: классификациюАссоциации остеосинтеза (AO/ASIF) и классификация WSES, по которым висследование включались только те пациенты, чье состояние оценивалось на114повреждения типа B и C по первой и на 2,3,4 степень по второй.
Более подробноераспределение пациентов клинических групп в соответствии с классификациейАО представлено в таблице 5.4.Таблица 5.4 – Распределение повреждений тазового кольца у пациентовклинических групп по классификации АО.Тип перелома поклассификации АОМБТТВТТВсегоабс.ч.%абс.ч%абс.ч%Тип В228,6733,3932,1Тип СИтого все типы5771,4100142166,7100192867,9100Таким образом, средний возраст пациентов в обеих клинических группахразличался несущественно (p=0,9788), был вполне сопоставим и составил46,2917,35 лет в группе малоинвазивной баллонной тампонады таза (МБТТ) и44,6215,45 лет в группе внебрюшинной тампонады таза (ВТТ) (рисунок 5.1).9075Возраст604530150МБТТВТТГруппаРисунок 5.1 – Наглядное сравнение возрастных различий обеих групп115Гендерный состав обеих групп также был схожим и не имел достоверныхразличий (2=0,05, p=0,8232): в первой группе доля мужчин составила 57,1%, а вовторой 61,9%.
По механизму травмы все переломы можно было отнести квысокоэнергетической травме, полученные либо в результате падения с высотыболее 3 метров, либо в результате дорожно-транспортных происшествий. Однако,в целом, распределение пациентов в группах по механизму травмы не имелодостоверных различий (2=0,2, p=0,6488).Различия по характеру травм также не были достоверными и находились врамках статистической погрешности (2=0,054, p=0,8153). Всем пациентамоперативные вмешательства выполнялись по экстренным показаниям в первые 3часа с момента поступления пациента в стационар.
Различия данных показателейв изучаемых группах достоверных различий не имели (p0,05). Средниепоказатели тяжести травмы в обеих группах так же были достоверно сопоставимы(p=0,9366) по шкале ISS и составили 28,794,42 для группы МБТТ и 28,594,37для группы ВТТ.В целом, обе группы пациентов с нестабильными повреждениями тазовогокольца, осложнившиеся внутритазовым кровотечением оказались сопоставимымипо возрасту, полу, механизмам и характеру травм, а также средним срокам довыполнения оперативного вмешательства с момента поступления в стационар.Данный факт, по нашему мнению, создал необходимые предпосылки длявыполнения корректного сравнительного анализа результатов лечения пациентовс использованием разных способов остановки внутритазового кровотечения:МБТТ и ВТТ.5.4 Результаты оперативного лечения пациентов группы малоинвазивнойбаллонной тампонады тазаАнализ результатов оперативного лечения пациентов с внутритазовымкровотечением, развившемся в результате нестабильных повреждений тазового116кольцапроизводилипоследующимпоказателям:летальность,времяоперативного вмешательства, объем необходимой гемотрансфузии, времяпребывания пациента в отделении реанимации до перевода в профильноеотделение, возникшие осложнения.Летальность среди пациентов группы исследования (МБТТ) составила 1случаев (14,3%).
Средняя продолжительность оперативного вмешательствамалоинвазивной баллонной тампонады таза по предложенному способу составила15,571,72 минут.Проведенный нами анализ продолжительности периода, прошедшего упациентов с момента поступления в стационар до перевода из отделенияреанимации в профильное отделение, показал разницу в сроках наблюдения взависимости от тяжести повреждения тазового кольца.
Так, пациенты сповреждением тазового кольца типа В по классификации АО/ASIF провели вотделении реанимации в среднем 4,50,5 суток, в то время как сроки нахожденияпациентов с повреждением тазового кольца типа С по классификации АО/ASIFварьировали от 5 до 11 дней, составив в среднем 7,42,3 дней. Среднее времянахождения пациентов в отделении реанимации с момента поступления встационар до перевода в профильное отделение составило 6,572,37 суток.Важно отметить, что тяжесть повреждения тазового кольца не могла неотразиться на объеме возмещения компонентов крови, объем которой у пациентовс повреждением тазового кольца типа В (АО/ASIF) составил 3,50,5 дозыэритроцитарной массы и 2,50,5 дозы свежезамороженной плазмы, в то время какпациентам с повреждением тазового кольца типа С (АО/ASIF) потребовалось от 5до 8 доз эритроцитарной массы и от 2 до 5 доз свежезамороженной плазмы, что всреднем составило 6,60,89 доз эритроцитарной массы и 3,40,55 дозсвежезамороженной плазмы.
Средний объем необходимой гемотрансфузиисоставил5,711,70дозэритроцитарноймассыи3,140,69дозысвежезамороженной плазмы, что подтверждается следующим клиническимпримером.117Пациент С. 26 лет, с сочетанной травмой (ISS = 29) в составе которой былоповреждение тазового кольца С1 по АО (ASIF) и 4 степени по классификацииWSES, что характеризует его как механически нестабильное тазовое кольцо,поврежденное в передних и задних отделах, сопровождающееся нестабильнойгемодинамикой (рисунок 5.2). Травма была получена пациентом в результатепадения с высоты 3 этажа (около 12 метров) на бетонную плиту.При поступлении пациент был интубирован, выполнена катетеризация вен,мочевого пузыря, адекватная инфузионная, обезболивающая терапия. На моментпоступления показатели артериального давления (АД) пациента составляли107/70 мм рт.ст.
при пульсе 113 уд/мин. с нормальным темпом диуреза.Состояние сознания по шкале комы Глазго составляло 9 баллов. По даннымлабораторных анализов на момент поступления показатели гемоглобина игемотакрита пациентанаходилисьвпределахнормыпривыраженномлейкоцитозе до 29,9 на 109/л, дефиците оснований -9,8 ммоль/л и лактате 4,8ммоль/л. Ультразвуковое исследование при поступлении показало отсутствиежидкости в плевральной и брюшной полостях с незначительным ее количеством вполости малого таза.Рисунок 5.2 – 3D КТ модель повреждения тазового кольца у пациента С, 26 лет:красным контуром отмечены повреждения передних и задних отделов таза118Учитывая изначально стабильную гемодинамику пациента ему былавыполнена временная фиксация таза бандажом и ПАН КТ исследование.
Однако,в ходе выполнения исследования у пациента развилась нестабильностьгемодинамики, начата вазопрессорная поддержка в виде инфузии 0,2% растворанорадреналина со скоростью 0,3 мкг/кг/мин, после чего пациент былнезамедлительно взят в операционную с давлением 60/30 (ср. 40) мм рт.ст., гдепациенту было выполнено надацебатулярное наложение аппарата наружнойфиксации на переднее полукольцо и фиксация заднего полукольца С-рамой(Ганца), что позволило стабилизировать давление пациента на уровне 85/40 ммрт.ст.
с пульсом до 130 уд/мин. на фоне продолжающейся вазопрессорнойподдержки. Учитывая нестабильность гемодинамики в течение 15 минут послемеханической стабилизации тазового кольца принято решение о выполнениималоинвазивной баллонной тампонады таза по предложенному способу.
Времявыполнения методики малоинвазивной баллонной тампонады таза от моментавыполнения кожного разреза до последнего шва составило 15 минут (рисунок5.3).Рисунок 5.3 – Установка баллонного устройства через троакар по заявленномуспособу малоинвазивной тампонады таза у пациента С., 26 лет119Входебаллонныхоперативногоустройстввмешательствастерильным0,9%быловыполненонаполнениефизиологическимрастворомприблизительно по 100 мл в каждый с постепенно нарастающим сопротивлениемдо появления отчетливого обратного хода шприца и развитием давления вманоментре около 48 мм рт.ст.
с последующим ЭОП контролем за положениембаллонных устройств и стабильностью внешней фиксации (рисунок 5.4).Рисунок 5.4 – ЭОП контроль положения баллонных устройств, установленных позаявленному способу малоинвазивной тампонады таза, у пациента С., 26 лет:красным контуром отмечено положение баллонных устройствСледует отметить, что по итогу выполнения жизнеспасающих мероприятийпациент покинул операционный зал с артериальным давлением 110/47 (ср.68) ммрт.ст.
с снижением частоты пульса до 115 уд/мин на фоне продолжающейсявазопрессорной поддержки (рисунок 5.5).120Рисунок 5.5 – Общий вид пациента С., 26 лет, после выполненияжизнеспасающих мероприятийНа исходе первыхсуток с момента оперативного вмешательствастабилизация гемодинамических показателей пациента позволила полностьюотказаться от вазопрессорной поддержки. Лабораторные показатели обозначилиза первые сутки нахождения в условиях реанимационного отделения отметилипик лейкоцитоза до 33 на 109/л, лактата до 7,4 ммоль/л, дефитита оснований до 14ммоль/л с последующим снижением до 11 на 109/л, 2,5 ммоль/л, -2,7 ммоль/лсоответственно.Отритцательнаядинамикапоказателейгемоглобинаигематокрита с 149 г/л до 87 г/л и 44,2% до 25,7% соответственно обусловиланачало предикторной трансфузионной терапии.Темпы диуреза у пациента оставались на достаточном уровне, безпризнаков макрогематурии. Учитывая риск рецидива кровотечения послеудаления баллонных устройств из полости малого таза, а также незначительноегеморрагическое отделяемое из места установки баллонных устройств былопринято решение об их этапном удалении.
Показания манометра стабильнодержались на уровне 47-48 мм рт.ст.Через 48 часов выполнена дефляция каждого баллона до 50 мл споследующим мониторингом гемодинамических показателей. На третьи сутки у121пациента отмечена стабилизация биохимических показателей крови, чтопозволило выполнить оперативное вмешательство в объеме демонтажа С-рамы(Ганца) с последующей малоинвазивной фиксацией крестцово-подвздошногосочленения винтом, а также окончательном удаление баллонных устройств изполости малого таза (рисунок 5.6).а)б)в)г)Рисунок 5.6 – Оперативное вмешательство на 3-и сутки у пациента С, 26 лет: а –рентгенологическая проекция выхода из малого таза (outlet) после операции; б –рентгенологическая проекция входа в малый таз (inlet) после операции; в – видраны на 3-и сутки, снятие швов; г – удаленные баллонные устройства122Для дальнейшего наблюдения пациент возвращен в отделение реанимациии интенсивной терапии.
После удаления баллонных устройств, в ходепериодических перевязок, отмечено прекращение выхода из раны сукровичногоотделяемого (рисунок 5.7).Завремянахождениявотделенииреанимацииобщийобъемгемотрансфузии составил 6 доз эритроцитарной массы (1800 мл) и 4 дозысвежезамороженной плазмы (1200мл). На 5 сутки по стабилизации состоянияпациент был переведен в профильное травматологическое отделение длядальнейшего лечения (рисунок 5.8).Рисунок 5.7 – Контроль раны наРисунок 5.8 – Состояние пациента С, 26следующие сутки после удалениялет на 5 сутки с момента операциибаллонных устройств у пациента С, 26(фото пациента в профильномлеттравматологическом отделении послеперевода из отделения реанимации)Учитывая отсутствие клинических данных о применении данного методатампонады таза в международной литературе, выстоящие в течение 3 суток смомента установки из раны инородные тела (трубки баллонных устройств), сцелью контроля за риском развития инфекционных осложнений, оперативноевмешательство на переднем полукольце таза было перенесено на 10 сутки, когда в123течении 7 дней не было отмечено развития воспалительных проявлений в областипослеоперационной раны (рисунок 5.9).а)б)в)Рисунок 5.9 – Рентгенологический контроль пациента С, 26 лет на 11 сутки смомента поступления (первые сутки после выполнения окончательной фиксации):а – обзорная ретнгенограмма таза, б – проекция выхода из малого таза (outlet), в –проекция входа в малый таз (inlet)124Ранний послеоперационный период протекал гладко, раны заживалипервичным натяжением без признаков воспаления и на 16 сутки пациент былвыписан на амбулаторное долечивание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
