Диссертация (1174278), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Вторично следует принять во внимание, что после успешныхдействий на этапе жизнеспасающих мероприятий на первый план выходят раннеевосстановление пациентов и показатели отдаленных результатов. Учитываямалую травматичность по данным, полученным в результате проведенноготопографо-анатомическогоисследования,атакжесниженныеобъемыкровопотери по данным экспериментального исследования на животных, а, какследствие, большие шансы на спасение жизни и раннее восстановлениепациентов, малоинвазивные технологии тампонады таза предстают в выгодномсвете, что способствует расширению показаний к их использованию безнанесения критического вреда здоровью пациента.В свою очередь, резорбция накопившейся гематомы в забрюшинномпространстве может приводить к развитию синдрома интоксикации, чтонегативно сказывается на этапе реабилитации пациентов и приводит кувеличению ее сроков [Калинкин О.Г.
с соавт., 2012; Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р.,2013]. А сам объем излившейся гематомы напрямую коррелирует с рискомразвития таких осложнений, как острая почечная недостаточность, механическая109анурия, кишечная непроходимость, тромбоз подвздошных вен таза, остеомиелит,сепсис, дегенеративные изменения в нервных сплетениях и приводит кувеличению частоты летальных исходов в отдаленном периоде [Лазарев А.В.,Борозда И.В., 2016; Barbosa R.R. еt al., 2013; Guerado E.
еt al., 2015]. Совокупностьэтих факторов также следует рассматривать как обоснование расширенияпоказаний к выполнению малоинвазивной тампонады таза, исходя из того факта,что раннее выполнение тампонады таза снижает объемы кровопотери, что былоотмечено нами в ходе экспериментального исследования на животных. Какследствие, уменьшаются объемы формирующейся гематомы, из чего можносделать вывод о снижении негативного влияния интоксикационного синдрома.Следуя принципу наглядности, все обсуждаемые рекомендации по решениюданной задачи были объединены и представлены в доступном для восприятиявиде таблицы 5.1. Данная таблица содержит простые оценочные категории:использование обоснованно (+), использование допустимо (+/-), использованиенежелательно(-).Выбранныеоценочныекритериираспределеныпосоответвующим графам таблицы для каждого из 3 типов повреждений тазовогокольца, классифицированных согласно принципам Ассоциации остеосинтеза (AO)и 4 степеней классификации WSES.
Как уже было описано выше в 1 главе даннойработы: классификация WSES состоит из 4 уровней, состоящих в трех группах взависимости от тяжести повреждения тазового кольца: 1 уровень относится кпростым повреждениям тазового кольца и включает гемодинамически имеханически стабильные повреждения (APC I, LC I по Y-B class.); 2 уровень и 3уровни относятся к средним повреждениям тазового кольца и включают в себяпациентов со стабильной гемодинамикой, но нестабильными переломами костейтаза (2:APC II/III, LC II/III; 3: VS-CM по Y-B class.); 4 уровень относится ктяжелым повреждениям тазового кольца, при которых при любой степенистабильностигемодинамика.тазовогокольцаупациентанаблюдаетсянестабильная110Таблица 5.1 – Оценка целесообразности выполнения малоинвазивнойбаллонной тампонады таза у пациентов с повреждениями тазового кольцаWSESAOАВС12и34-++/++++Обсуждая представленную выше таблицу 5.1., следует отметить, что длярационального выбора показаний к выполнению метода оперативного лечения укаждого конкретного пациента следует учитывать характер повреждения тазовогокольца, состояние гемодинамики и, вторично, наличие свободной жидкости взабрюшинном пространстве.
Из этого следует, что критерии + и – однозначнопозволяют трактовать обоснованность выбора за или против, то критерий +/означает зависимость принятия решения от наличия свободной жидкости взабрюшинном пространстве по данным УЗИ (FAST). Сочетания повреждениятазового кольца типа А по классификации АО(ASIF) с 2,3,4 степенями поклассификации WSES, а также сочетание повреждений типа В и С поклассификации АО(ASIF) с 1 степенью по классификации WSES исключеныввиду своей несовместимости.Так, наличие у пациента стабильного повреждения тазового кольца типа Апо классификации АО(ASIF) позволяет отнести его к стабильным с механическойи гемодинамической точек зрения повреждениям 1 степени по классификацииWSES, что не требует от оперирующего хирурга принятия шагов подополнительной стабилизации состояния пациента, а летальный исход, с большойдолей вероятности будет обусловлен другим сопутствующим повреждением.Повреждения тазового кольца типа В, как правило, сопряжены с болеевысокоэнергетическойтравмойинередкохарактеризуютсяотсутствиеммеханической стабильности.
В случае наличия сопутствующей гемодинамическойнестабильности данный тип повреждений относится к 4 степени по градацииWSES, что, в свою очередь, является абсолютным показанием к стабилизации111тазового кольца и выполнению малоинвазивной тампонады таза. Наличиестабильности гемодинамики при механической нестабильности тазового кольцаклассифицируют данный тип повреждений как 2,3 степень по классификацииWSES. В данном случае решение о выполнении малоинвазивной баллоннойтампонады таза должно приниматься, учитывая данные УЗИ (FAST) по наличиюсвободной жидкости в забрюшинном пространстве.
Ее наличие следуетвоспринимать как ангажированность задних отделов тазового кольца вповреждениеиразвитиизабрюшинногокровотеченияспоследующимобразованием гематомы. Данный факт должен послужить обоснованием длявыполнения малоинвазивной тампонады таза.Повреждения типа С по классификации АО(ASIF) в обязательном порядкезатрагивают задние отделы тазового кольца. Учитывая интимную спаянностькрестцового венозного сплетения с костными и связочными образованиямизадних отделов тазового кольца по данным международной литературы[Wieslander C.K. еt al., 2006; Good M.M.
еt al., 2013; Pape H.C. еt al., 2016; MonchalT. еt al., 2017] нами рекомендовано считать, что все нестабильные повреждениятазового кольца типа С по классификации АО(ASIF) всегда сочетаются сразвитием кровотечения в забрюшинное клетчаточное пространство. Учитываясовокупность предложенных факторов, все нестабильные повреждения типа С поклассификации АО(ASIF) независимо от стабильности гемодинамики и градациипо классификации WSES являются показаниями к выполнению малоинвазивнойбаллонной тампонады таза.Следует отметить, что в ходе клинического исследования, эмпирическимпутемнамивыявленоотносительноепротивопоказаниеквыполнениюмалоинвазивной тампонады таза.
На данный момент вопрос прочности иустойчивостибаллонныхустройствквнешнимповреждениямостаетсяоткрытым. В связи с чем риск нарушения целостности баллонных устройствострыми костными фрагментами следует считать достаточно высоким. Исходя изданных, полученных в ходе топографо-анатомического исследования, описанногов главе 3, наиболее вероятным является контакт баллонных устройств с костями,112формирующими переднее полукольцо таза, в частности, с верхними ветвямилобковых костей. В остальных случаях они разделены либо расстоянием, либомягкими тканями, выстилающими полость малого таза изнутри. Последствияповреждения баллонных устройств описаны ниже в главе 5.4.Таким образом, предложенные нами оценочные категории показаний квыполнению малоинвазивной тампонады таза по заявленному методу, могут, нанаш взгляд, оказать практическую пользу на этапе жизнеспасающих мероприятийу профильных пациентов.
Они являются важным шагом на пути к обоснованиюпоказаний и рациональному выбору за или против выполнения разработанногонами способа тампонады таза у пациентов с нестабильными повреждениямитазового кольца. Обоснование таких подходов, совместно с описанной нижеклинической апробацией разработанного нами метода малоинвазивной баллоннойтампонадытазапозволилонамрешитьчетвертуюзадачунашегодиссертационного исследования и непосредственно подойти к апробации данногометода в клинических условиях.5.3 Сравнительная оценка пациентов двух клинических группВ клиническую группу пациентов, в лечении которых применялисьоперации малоинвазивной тампонады таза по предложенному нами способу,вошли4мужчины(57,1%)и3женщины(42,9%)снестабильнымиповреждениями тазового кольца, которые осложнились развитием внутритазовогокровотечения. При этом средний возраст пациентов данной группы колебался от26 до 65 лет, а в среднем составил 46,2917,35 лет, что представлено в таблице5.2.У всех пациентов обсуждаемой группы пациентов к повреждению тазовогокольца привели высокоэнергетические травмы.
В частности, у 5 пациентов(71,4%)травмабылаполученаврезультатедорожно-транспортныхпроисшествий, у 2 пациентов (28,6%) в результате падения с высоты более 3метров.113Таблица 5.2 – Сведения о возрасте и поле пациентов первой клиническойгруппы (МБТТ)Пол пациентовМужчиныЖенщиныИтогоВозраст пациентовВсегоДо 30 лет30-60 лет60 и более лет1123511437В группе пациентов, в лечении которых применялась внебрюшиннаятампонада таза, вошли 13 мужчин (61,9%) и 8 женщин (38,1%) с нестабильнымиповреждениями тазового кольца, которые осложнились развитием внутритазовогокровотечения. При этом средний возраст пациентов данной группы колебался от19 до 69 лет, а в среднем составил 44,6215,45 лет, что представлено в таблице5.3.Таблица 5.3 – Сведения о возрасте и поле пациентов клинической группысравнения (ВТТ).Пол пациентовМужчиныЖенщиныИтогоВозраст пациентовВсегоДо 30 лет30-60 лет60 и более лет314661241513821У всех пациентов обсуждаемой группы пациентов к повреждению тазовогокольца привели высокоэнергетические травмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
