Диссертация (1174278), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В первую очередь, это связанос возможностью быстро заполнить объем малого таза, создав в нем давление,препятствующее дальнейшему кровотечению. Во-вторых, сам мини-инвазивныйдоступ позволяет снизить кровопотерю за счет как размеров собственнорассекаемых мягких тканей, так и времени, необходимого для его выполнения ипоследующего ушивания раны.
Именно возможность быстрой остановки иминимизации кровопотери обуславливает раннюю положительную динамикупоказателей срАД, ЧСС и ЦВД у животных группы исследования.В свою очередь снижение показателей гемоглобина и гематокритаобъясняется гемодиллюцией, развивающейся в ходе физиологической реакцииответа организма на кровотечение, а также кровопотерей. Появление достовернойразницы между группами животных на 30 минуте вероятно говорит о снижениитемпов кровопотери в группе исследования по сравнению с контрольной группой.Тяжестью травмы так же объясняется отрицательная динамика показателейАЧТВ (гипокоагуляция), лактата (ацидоз) и температуры тела (гипотермия),отражающих ее степень.Следует отметить, что одним из основных критериев эффективностиразработанного нами метода явилось измерение объема свободной крови вполости малого таза. Сравнение полученных результатов выявило достовернуюразницу в пользу основной группы исследования, что, в свою очередь, привело кснижению потребности животных из этой группы во внутривенной инфузионнойподдержке.Высокая летальность в контрольной группе подтверждает тяжестьповреждения, наносимого в ходе эксперимента, и, в очередной раз, подтверждает103успешное функционирование разработанного нами способа тампонады таза какжизнеспасающего метода.Важно отметить, что предполагаемые теоретически преимущества данногоспособа полностью подтвердились на практике.
Небольшой доступ, а такжебыстрота и простота выполнения способа позволяют на практике обойтисьскромным хирургическим инструментарием и не требуют задействованияоперационной,непосредственноизчеговследует,шоковойчтокомнате.способможетЭтопозволитбытьиспользовансократитьвремяпредполагаемой кровопотери, которое может потребоваться на подготовкуоперационной.
Точность выполнения способа гарантировала нам отсутствиепослеоперационных осложнений в виде повреждения внутренних органов ибрюшины, что подтверждалось в ходе эксперимента лапароскопическим и послелапаротомии визуальным контролем.Таким образом, экспериментальная работа на крупных животных позволиланам с практической точки зрения доказать эффективность разработанного иотработанного нами на нефиксированном анатомическом материале способамалоинвазивной тампонады таза, что позволило нам решить третью задачунашего диссертационного исследования, а также непосредственно подойти квыполнению разработанного нами способа тампонады таза в клинике.104Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯПРЕДЛОЖЕННОГО СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОЙ БАЛЛОННОЙТАМПОНАДЫ ТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИТАЗОВЫМКРОВОТЕЧЕНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙТАЗОВОГО КОЛЬЦА5.1 Анатомо-экспериментально-клиническая преемственность исследованияПроведенноеприкладноетопографо-анатомическоеисследование,представленное в третьей главе диссертации, позволило отработать нанефиксированном анатомическом материале детали техники нового способамалоинвазивной тампонады таза у пациентов с внутритазовым кровотечениемвследствие нестабильных повреждений тазового кольца, а также посредствомоценки послойных распилов пластинированных препаратов сделало возможнымоценку безопасности расположения баллонных устройств указанным способом сточки зрения предупреждения нежелательных возможностей повреждениямагистральных сосудов и внутренних органов.В частности, в ходе проведенных экспериментов была определенарациональная длина пригодных к использованию баллонных устройств впределах до 11,5 см для части, располагаемой в полости малого таза.
Кроме того,было показано, что указанные имплантаты, установленные в соответствии суказанной техникой, всегда проходили вне проекции магистральных сосудистонервных пучков, а срединный надлобковый доступ позволял осуществлятькратчайший путь в полость малого таза. Следует отметить, что инструментарий иособенноститехникипредложенногонамиспособапозволялиоставитьнетронутыми внутренние органы, наиболее уязвимым среди которых, ввидуанатомическинаиболееблизкогокзонедоступарасположения,нампредставляется мочевой пузырь.Такимобразом,произведенныеэкспериментыиизмерениянанефиксированном анатомическом материале дали возможность разработать105оригинальнуюхирургическуютехнологиюмалоинвазивнойбаллоннойтампонады таза, позволяющую проводить и устанавливать указанные устройства,избегая пересечения траекторий крупных кровеносных сосудов, а такжеповреждения внутренних органов.
Данные, полученные в ходе топографоанатомическогоисследования,позволилирешитьвторуюзадачунашейдиссертационной работы и дали возможность приступить к решению третьейзадачи – экспериментальному исследованию на животных, а также создалипредпосылки для клинической апробации нового способа малоинвазивнойтампонады таза.Выполненная экспериментальная исследовательская работа, представленнаявчетвертойглаведиссертации,позволиладатьоценкуклиническойэффективности нового способа с учетом ряда интраоперационных показателей,послеоперационных осложнений, а также динамики восстановления основныхжизненно важных систем организма, так как наличие только лишь топографоанатомического обоснования, по нашему мнению, недостаточно для прямоговнедрения нового метода в практику.В частности, в ходе эксперимента была отмечена прямая зависимостьвосстановления главных гемодинамических показателей от времени выполненияразработанной методики, важность малоинвазивного доступа с точки зрениякровопотери, а также достоверно меньший объем кровопотери в полость малоготаза у основной группы животных в сравнении с контрольной в ходе посмертнойоценки.Таким образом, экспериментальная работа на крупных животных позволиланам с практической точки зрения доказать эффективность разработанного иотработанного нами на нефиксированном анатомическом материале методамалоинвазивной тампонады таза, что позволило нам решить третью задачунашего диссертационного исследования, и вплотную подойти к клиническойчасти нашего диссертационного исследования.Одними из наиболее важных аспектов клинической части являлисьтщательный анализ и формулировка и определение показаний к выполнению106малоинвазивной баллонной тампонады таза по предложенному способу, чтопозволяло непосредственно начать его применение в клинической практике.Совместно с апробацией в клинике предложенной нами хирургическойтехнологии в ходе выполнения жизнеспасающих мероприятий у пациентов свнутритазовым кровотечением вследствие нестабильных повреждений тазовогокольца,разработкапоказанийсоставилачетвертуюзадачунашейдиссертационной работы.Выполнение сравнительного анализа результатов лечения пациентов сиспользованием предложенного малоинвазивного способа баллонной тампонадытаза и традиционной внебрюшинной тампонадой таза метровыми салфетками всопоставимых клинических группах позволило нам объективно оценитьклиническую эффективность нового способа с учетом скорости стабилизациигемодинамики,послеоперационныхосложнений,измененияпоказателейлетальности, а также сроков восстановления состояния пациентов, чтопредставляло собой последнюю, пятую задачу данного диссертационногоисследования.С учетом указанного, в клиническую группу данной исследовательскойработы были включены 28 взрослых пациентов с нестабильными повреждениямитазового кольца разных типов, осложнившимися развитием внутритазовогокровотечения.
Все пациенты были разделены на две клинические группы взависимости от того оперативного способа, который был выбран для остановкивнутритазового кровотечения. Оперативное лечение пострадавших группыисследования(МБТТ)проводилипредложенногоспособапредварительноотработаннойвполноммалоинвазивнойнасоответствиибаллоннойанатомическомстехникойтампонадыматериалеивтаза,ходеэкспериментального исследования на крупных животных, подробно описаннымив третьей и четвертой главах диссертации соответственно.
Пациентам группысравнения была выполнена традиционная внебрюшинная тампонада тазаметровыми салфетками (ВТТ). Результаты проведенной клинической апробации,107сравнительного анализа обеих клинических групп, а также их обсуждениепредставлены далее в следующих разделах настоящей главы.5.2 Обоснование подходов к применению разработанной методикималоинвазивной тампонады таза у пациентов с нестабильнымиповреждениями тазового кольца, осложнившихся внутритазовымкровотечениемВ ходе подготовки к клинической апробации метода малоинвазивнойбаллонной тампонады таза перед нами встал вопрос объективизации показаний кего выполнению.
Данная проблема стала следствием двух причин. Во-первых,разработанная нами методика тампонады таза изначально была задумана как одиних этапов жизнеспасающих мероприятий. Сам факт их проведения, в своюочередь, подразумевает вероятное нахождение пациента в нестабильном, а иногдаи агональном состоянии. В такой ситуации каждое неверное решение можетстоить пациенту жизни.
Вторым фактором, приведшим к постановке вопросапоказаний к выполнению метода, является отсутствие четких показаний квыполнению уже применяемых в клинике методов остановки внутритазовогокровотечения. Подобное заключение подтверждается также проведенным намикритическим анализом профильных научных публикаций [Costantini T.W. еt al.,2016; Hsu, J.M. еt al., 2016; Кажанов И.В. с соавт., 2017; Moskowitz E.E. еt al.,2017].Учитывая необходимость решения возникшей проблемы нами предпринятапопытка обосновать в настоящем разделе пятой главы подходы к рациональномувыбору за или против выполнения заявленной методики тампонады таза упациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, основываясь наматериалах проведенного критического анализа специальной международнойнаучнойлитературыисследований.итопографо-анатомическогоиэкспериментального108С целью решения указанной задачи следует первоочередно определитьосновные принципы и положения, наиболее подходящие для руководства вопределенном клиническом случае.
Однако, важно понимать, что выборпоказаний к выполнению малоинвазивной баллонной тампонады таза несет в себеотносительныйхарактер.Косновнымкритериямоценкиожидаемойэффективности данного этапа жизнеспасающих мероприятий следует отнести:типповрежденияистабильностьтазовогокольцавсоответствиисклассификацией АО (ASIF); зависимость гемодинамики от типа повреждениятазового кольца по WSES; наличие забрюшинной гематомы по данным УЗИ(FAST).Делая выбор за или против выполнения малоинвазивной тампонады таза вкаждом конкретном случае необходимо учитывать, что основной цельюостановки внутритазового кровотечения, независимо от типа повреждениятазового кольца и стабильности гемодинамики, является спасение жизнипострадавшего.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
