Диссертация (1174278), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

Таким образом, средний объемнаполнения каждого баллонного устройства в ходе эксперимента в среднем непревышал 150 мл, чего было достаточно для обеспечения оптимальногосдавления органов малого таза и окружающих мягких тканей без риска миграциибаллонов.После завершения проведения и фиксации баллонных устройств в полостималого таза для решения второй задачи в рассматриваемой серии данноготопографо-анатомического исследования всем 12 препаратам выполняласькомпьютерная томография. При этом выясняли правильность установкибаллонных устройств по описанному способу, их взаимоотношения с важнымианатомическими образованиями таза: мочевым пузырем, маткой (у женщин),прямой кишкой, седалищным, верхним и нижним ягодичными нервами, аортой,нижней полой веной, общей, наружной и внутренней подвздошными артериями, иих ветвями с сопутствующими венами, а также сосудами крестцового венозногосплетения.

Были измерены наименьшие расстояния от установленных баллонныхустройств до вышеупомянутых анатомических структур. Соответствующие80средние значения измеренных расстояний от установленных устройств доуказанных анатомических образований приведены в таблице 3.1.Таблица 3.1 – Значения кратчайших расстояний в мм от установленныхбаллонов до важнейших анатомических образованийИзученныеанатомическиеструктурыАортаНижняя полая венаНаружная подвздошнаяартерияВнутренняяподвздошная артерияКрестцовое венозноесплетениеВнутренние органыЗначенияпоказателейМужчины, ммЖенщины, ммМинимальныеМаксимальныеСредниеМинимальныеМаксимальныеСредниеМинимальныеМаксимальныеСредниеМинимальныеМаксимальныеСредниеМинимальныеМаксимальныеСредниеМинимальныеМаксимальныеСредние81,5086,3084,05  1,6979,7083,6081,42  1,3517,1022,4020,13  2,13013,104,26  4,14023,407,79  9,57011,703,99 5,4383,2088,6085,87  1,8681,3086,1083,81  1,6318,6024,2021,22  2,14015,305,11  4,86025,108,46  11,14014,304,62  6,29Аорта, нижняя полая вена, общие и наружные подвздошные артерии содноименными венами, как видно на представленных КТ срезах (рисунок 3.6),располагаются позади и выше баллонных устройств и отделены от нихпограничной линией (linea terminalis), что делает невозможным их повреждениепри выбранной нами малоинвазивной методике тампонады таза, учитываяпараллельное их ходу направление введения баллонных устройств в полостьмалого таза, которое исключало возможность их пересечения.81а)б)в)Рисунок 3.6 – Измерение кратчайших расстояний от баллонных устройств домагистральных сосудов на КТ срезах нефиксированных анатомическихпрепаратов тазовой области: а – до наружной подвздошной артерии; б – до общейподвздошной артерии; в – до аорты; (красная стрелка-расстояние)82К сосудам, непосредственно контактирующим с баллонными устройствами,относились внутренняя подвздошная артерия и вена с их ветвями, а такжекрестцовоевенозноерасположениевсплетение.рыхлойУчитываясоединительнойэластичностьтканисосудовпредставляетсяиихкрайнемаловероятным повреждение их стенок при выполнении тупой препаровки, аобеспечение плотного контакта с этими сосудами было основной задачей этогоэтапаисследования,чтовдальнейшеммоглообеспечитьостановкувнутритазового кровотечения.

Как изложено в главе 1, ветви внутреннихподвздошных артерий и вены, а также крестцовое венозное сплетение являютсянаиболее частыми источниками кровотечения при повреждениях тазового кольца,для остановки которого и был разработан предложенный нами способ.

Как видноиз КТ срезов баллонные устройства прижимают эти сосуды к костям таза,осуществляятампонирующийэффект.Прианализетомограммтакжеустановлено, что латеральные стенки обоих баллонов располагаются нарасстоянии от 6 до 10 мм от костных стенок малого таза, плавно повторяя ихконтуры, что свидетельствует о равномерном сдавлении боковых клетчаточныхпространств баллонными устройствами.Излагая результаты компьютерной томографии, прежде всего, следуетотметить, что во всех шести нефиксированных анатомических препаратах тазовойобласти человека баллонные устройства были расположены внебрюшинно вполости малого таза.

Этот факт представляется вполне закономерным, так каксрединный надлобковый доступ располагается примерно на один-два сантиметраниже париетального листка брюшины над мочевым пузырем. С учетомописанного выше становится понятно, что предложенная техника установкибаллонных устройств в полость малого таза практически исключает возможностьперфорации брюшины.Анализ полученных томограмм позволил прийти к выводу о том, что присоблюдении разработанной техники внебрюшинного проведения проводника сзакругленным концом в боковые клетчаточные пространства малого таза внаправленииправого/левогокрестцово-подвздошныхсочлененийбаллоны83устанавливались в околупузырное и околопрямокишечное пространства, внепроекции внутренних органов – мочевого пузыря, матки (у женщин) и прямойкишки, которые всегда располагались медиально относительно баллонныхустройстви,соответственно,неповреждалисьвходепредложенногооперативного вмешательства тампонады таза.В целом, следуе отметить, что в ходе выполнения второй серии топографоанатомической части нашего диссертационного исследования было установлено,что на всех 12 изученных препаратах таза баллонные устройства, установленныев соответствии с предложенным способом тампонады таза, всегда проходили наопределенномибезопасномрасстоянииотбольшинстваизученныхиперечисленных выше важных анатомических образований таза.

Внутренниеподвздошные артерии и вены с их ветвями, крестцовое венозное сплетение,напротив, представляют собой цель выполнения тампонады, что обуславливаетпрямой контакт между ними и выбранными нами баллонными устройствами навсех препаратах анатомической области таза человека.Таким образом, в ходе второй серии нашего прикладного топографоанатомического исследования, благодаря проведенным экспериментам нанефиксированном анатомическом материале, была отработана рациональнаямалоинвазивная техника проведения и установки баллонных устройств в полостьмалого таза из одного относительно небольшого хирургического доступа, а такжедоказана ее безопасность относительно повреждений крупных кровеносныхсосудов и внутренних органов.3.4 Оценка позиционирования баллонных устройств на гистотопограммахпоперечных срезов тазаТретья серия топографо-анатомической части нашего диссертационногоисследованияпредполагалаизготовлениепрозрачныхгистотопограмм(пластинированных препаратов), получаемых в результате поперечных распиловтазовой области после установки в них баллонных устройств в соответствии с84разработанной нами технологией малоинвазивной тампонады таза.

Далее наполученныхгистотопограммахизучаливзаимоотношенияустановленныхбаллонных устройств с рядом важных анатомических образований, подробновышеперечисленных в настоящей главе.При этом в результате распилов 12 препаратов, подвергшихся пластинациипосле установки баллонных устройств по предложенному нами способутампонады таза, было изготовлено и изучено 60 гистотопограмм из срезов,выполненных в горизонтальной плоскости на обоих препаратах таза.На прозрачных пластинатах распилов, выполненных в верхней и нижнейполовинах малого таза, оценивали взаимоотношения установленных баллонныхустройств с внутренними органами (мочевой пузырь, влагалище у женщин ипрямая кишка), сосудами и нервами малого таза, а также позиционированиебаллонов относительно костных границ малого таза, взятых за ориентиры.На представленной фотографии одной из таких гистотопограмм видно, чтобаллонные устройства установлены в полость малого таза (на уровне головокбедренных костей) и доходят до задних отделов малого таза, заполняяпредпузырное и околопузырные клетчаточные пространства.Установлено, что внутренние органы (мочевой пузырь, влагалище и прямаякишка) располагаются медиальнее относительно баллонных устройств иотделены от них листками висцеральной фасции, контуры которой непрерывны,из чего следует сделать вывод, что при предложенном способе эти структуры неповреждаются (рисунок 3.7).Выполнениепослойныхсрезовпластинированныхпрепаратовспоследующим тщательным анализом позволило выявить взаимоотношениебаллонных устройств не только с крупными структурами, которые видны и на КТ(мочевой пузырь, матка, прямая кишка, кости таза, магистральные сосуды,костные ориентиры), но и оценить мелкие анатомические образования, такие какзапирательный нерв, венозные сплетения таза, ветви внутренней подвздошнойартерии, которые либо плохо визуализируются, либо не удается выявить прикомпьютерной томографии (рисунок 3.8).85Рисунок 3.7 – Гистотопограмма распила, выполненного на уровне верхней третивертлужных впадин пластинированного препарата женского таза послеэкспериментальной установки баллонных устройств по предложенному способу(протокол № 7): Б – баллоны; 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – прямая кишка; 4– наружная подвздошная артерия; 5 – головка бедренной кости; 6 – шов на местедоступа в полость малого тазаРисунок 3.8 – Макроувеличение гистотопограммы распила, выполненного науровне средней трети вертлужных впадин пластинированного препаратамужского таза после экспериментальной установки баллонных устройств попредложенному способу (протокол № 11): 1 – мелкие ветви внутреннейподвздошной артерии; 2 – головка бедренной кости; 3 – контур расположениябаллонного устройства (стенки баллона не сохранились в распиле)86Также в ходе третьей серии данного анатомического исследованиявыявлено наиболее частое прилегание баллонных устройств к верхним ветвямлобковых костей, что, вероятно, может приводить к их повреждению в случаеналичия в этой области костных отломков.

Седалищные кости, костныеобразования заднего полукольца таза на исследованных препаратах былиотделены от баллонных устройств толстым слоем мягких тканей (до 1 см), чтопозволяет усомниться в возможности перфорации в случае наличия костныхотломков в данных анатомических областях.В целом, следует отметить, что проведенный анализ прозрачныхпластинированных распилов анатомической области малого таза мужчины иженщины после установки в них баллонных устройств, полностью подтвердилбезопасностьпредложенногонамиспособамалоинвазивнойбаллоннойтампонады таза. Не менее важным результатом этого этапа исследования явилосьподтверждение правильного позиционирования баллонных устройств в полостималого таза. Все контролируемые нами важные анатомические образования(внутренние органы, сосуды малого таза) на всех изученных уровнях оставалисьнеповрежденными в ходе выполнения разработанной нами малоинвазивнойтампонады таза.

Следует отметить, что сведения, полученные в третьей сериинаших топографо-анатомических исследований, полностью согласуются сданными и, соответственно, подтверждают выводы, сделанные по результатаманализа итогов первой и второй серий данного исследования.3.5 Обсуждение полученных результатовОцениваярезультатывыполненногоприкладноготопографо-анатомического исследования в первую очередь стоит отметить, что определениебезопасности заявленного нами метода малоинвазивной баллонной тампонадытаза не представлялось возможным без выполнения трех серий экспериментов, входе которых удалось в полном объеме реализовать план выполненияанатомической части диссертационной работы и получить необходимые87результаты.

Характеристики

Список файлов диссертации