Диссертация (1174278), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Поэтому перед выполнением экспериментальной и клиническойчастей данного диссертационного исследования нами было спланировано ивыполненоприкладноетопографо-анатомическоеисследованиенанефиксированном анатомическом материале.Структура топографо-анатомической части нашего диссертационногоисследования включала три серии экспериментов. В первой из них на нативныхпрепаратах и пластиковых моделях таза отрабатывали технику введения ификсировали расположение в полости малого таза баллонных устройств длялучшей ориентировки в ходе второй и третьей серии экспериментов.
Во второйсериинанефиксированныхпрепаратахтазаотрабатывалитехникумалоинвазивного проведения баллонных устройств в полость малого таза черезодин хирургический срединный надлобковый мини-доступ с последующимвыполнением компьютерной томографии и выбором наилучших проекций длявыполнения срезов в третьей серии экспериментов. В заключительной серии72после установки баллонных устройств по уже отработанной малоинвазивнойтехнологии выполняли распилы препаратов таза на нескольких уровнях споследующим изготовлением гистотопограмм и их изучением для оценкибезопасности предложенного способа с точки зрения возможности поврежденияорганов, крупных и мелких сосудов и нервов в полости малого таза.3.1 Обоснование выбора баллонных устройств для тампонады таза новымспособомПервая серия нашего прикладного топографо-анатомического исследованиябыла выполнена для обоснования выбора баллонных устройств, подходящих дляиспользования в ходе выполнения малоинвазивной баллонной тампонады таза поразрабатываемому нами способу.
Для этого были изучены в прикладном планенативных костей таза взрослого человека из музеев кафедры анатомииРоссийского национального исследовательского медицинского университета им.Н.И.Пирогова,кафедрыморфологиичеловекаСеверо-Западногогосударственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. В частности,на 11 тазовых костях (5 – мужских и 6 – женских) были определены средниеразмеры малого таза.
В результате проведенных измерений было установлено, чторасстояние от лобкового бугорка до точки пересечения дугообразной линии сощелью крестцово-подвздошного сочленения варьировало от 11,5 до 13,5 см.С учетом всех этих измерений решено использовать в ходе второй и третьейсерии экспериментов на анатомическом материале баллонные устройства сдлиной осевого стержня до 11,5 см. Кроме того было принято решение обиспользовании двух таких баллонных устройств с целью более равномерногонаращивания давления в полости малого таза.Не менее важным аспектом являлось определение размеров троакара дляпроведения баллонных устройств. Главным требованием к ним являлось наличиедлины проводящей части от 115 мм.
С этой целью нами был отобран рядтроакаров с внутренним диаметром от 12 до 18 мм. В ходе оценки размеров73сложенных баллонных устройств для проведения был отобран 1 троакар сдиаметром 18 мм, поскольку меньшие диаметры троакаров препятствовалипрохождению баллонов.Далее нами произведена пробная установка баллонных устройств в полостьмалого таза на тазовых костных препаратах таза взрослого человека, а также на ихпластиковых моделях с имитацией положения на спине (рисунок 3.1).а)б)Рисунок 3.1 – Пробная установка баллонных устройств в полость малоготаза с использованием пластиковой модели костей таза человека: а – вид спереди(проекция выхода из малого таза); б – вид сверху (проекция входа в малый таз)Результаты показали, что вода, используемая для заполнения баллонныхустройств, приводит к их смещению в направлении передней поверхностикрестцаинижнихкраевкрестцово-подвздошныхсочлененийввидувоздействующей на нее силы тяжести.
Длина баллонных устройств (11,5 см)оптимально подходит для выполнения малоинвазивной тампонады таза поразрабатываемому нами способу, так как позволяет полностью поместитьбаллонную часть устройства в полость малого таза, а наличие осевого стержняпридает конструкции достаточную ригидность для удержания заданногонаправления. При этом оба баллонных устройства хорошо прилегали к переднейповерхности крестца и крестцово-подвздошных сочленений, оставаясь в полостималого таза, что видно на представленном фото (рисунок 3.2).74Рисунок 3.2 – Локализация установленных баллонных устройств в полость малоготаза с использованием пластиковой модели костей таза человека: вид сбокуСледует отметить, что использование более доступных в сравнении снативнымипрепаратамикостейтазаихпластиковыхмоделейможетиспользоваться в процессе обучения медицинского персонала разработанномунами способу тампонады таза.В целом, первая часть данного прикладного топографо-анатомическогоисследования дала возможность отработать технику размещения баллонныхустройств в полости малого таза, определить оптимальную длину такихимплантов в пределах до 11,5 см для части, располагаемой в полости малого таза.3.2 Расчет объема малого таза на компьютерной моделиС целью определения ориентировочных значений объема заполнениябаллонных устройств в полости малого таза нами принято решение выполнитькомпьютерное проектирование анатомической модели малого таза человека.75Учитывая различия в анатомии мужского и женского таза решено спроектироватьмодели для каждого пола.
Для достоверности исследования за основу взятыизмерения, полученные в ходе исследования Виноградова С.В. в 2006 году(Виноградов С.В., 2006).В ходе компьютерного моделирования с использованием программногообеспечения SolidWorks установлено, что для усредненной костной моделиобъем малого таза мужчины составили – 701 8 мл, женщины – 761 11 мл, чтопродемонстрировано на рисунке 3.3. Пример расчетов одного из объемовпредставлен на рисунке 3.4.Рисунок 3.3 – Компьютерная модель усредненного объема малого таза мужчины76Рисунок 3.4 – Данные расчета усредненной компьютерной модели малого тазамужчины: красным отмечен результат расчета объемаТаким образом компьютерное моделирование позволило нам определитьсреднее значение показателей объемов анатомической костной модели малоготаза человека для мужского и женского полов, что явилось определяющим дляклиническойчастинашегоисследования.Данныезначенияобозначилиусредненные величины максимально допустимых объемов баллонных устройств,превышение которых может вызвать их миграцию из полости малого таза вбольшой таз, область живота и привести к отслоению париетальной брюшины.3.3 Отработка техники нового способа малоинвазивной баллоннойтампонады таза на нефиксированном материалеВторая серия топографо-анатомической части нашего диссертационногоисследования состояла из двух основных этапов.
Изначально проводили77отработкуоптимальнойтехникиустановкибаллонныхустройствнанефиксированном анатомическом материале: 12 препаратах тазовой области (6мужских и 6 женских). Затем посредством КТ сканирования оценивалиположение баллонных устройств в полости малого таза, а также оцениваливзаимоотношение установленных баллонных устройств по отношению к рядуважных анатомических образований, к которым относили: внутренние органы(мочевой пузырь, матку у женщин, прямую кишку), магистральные сосуды(аорту, нижнюю полую вену, общую подвздошную, наружную и внутреннююподвздошную артерию), и их ветви с сопутствующими венами, а такжекрестцовое венозное сплетение.Технику оперативного вмешательства отрабатывали следующим образом.На передней стенке живота пальпировалась середина верхнего края лобковогосимфиза.
От нее вертикально вверх по срединной линии тела выполнялся разрезкожи и белой линии, длиной до 3 см (рисунок 3.5 а). После разволокненияпирамидальной мышцы, посредством направителя с закругленным концом изпредбрюшинного пространства выполнялась тупая препаровка правого и левогобоковых клетчаточных пространств в направлении правого/левого крестцовоподвздошных сочленений (рисунок 3.5 б). По направителю до упора вводилсятроакар Ethicon, с внутренним диаметром 18 мм и длиной 135 мм. Послеудаления направителя по троакару вводилось баллонное устройство, после чеготроакар удалялся (рисунок 3.5 в, г).
Затем подобная манипуляция повторялась спротивоположной стороны. Контроль за положением баллонных устройствосуществлялся со стороны брюшной полости (рисунок 3.5 д).Следует особо отметить, что для контроля корректности выполнениявнебрюшинногодоступапослеразволокненияпирамидальноймышцывыполнялся пальпаторный контроль доступа в предпузырное клетчаточноепространство (Рециуса).При этом формировались тоннели для проводника с закругленным концом,задаваяемуправильноенаправление,чтопозволялоотделитьприкрепленную здесь брюшину и давало возможность избежать ее разрыва.рыхло78а)б)в)г)д)Рисунок 3.5 – Этапы выполнения оперативного вмешательства нанефиксированном препарате тазовой области: а – доступ; б – введение троакара;в – введение баллонного устройства; г – внешний вид препарата послевыполнения; д – контроль положения из брюшной полости (красные указатели –баллонные устройства за брюшиной)Этот хирургический прием, отработанный на анатомическом материале,успешно использовался в дальнейшем в клинической работе.
В рамках отработкитехникивыполнениямалоинвазивнойбаллоннойтампонадынамибыли79использованы различные варианты доступов и объемов заполнения баллонныхустройств.Так, при использовании подвздошного доступа по аналогии с методикойблокады по Школьникову-Селиванову мынеоднократно сталкивались струдностью обхода подвздошных артерий и вен на уровне пограничной линиитаза, что в итоге часто приводило к повреждению этих магистральных сосудов.Наличие в проекции доступа подвздошно-поясничной мышцы также существеннозатрудняло проведение проводника.
Доступы со стороны спины сразу былиотвергнуты ввиду необходимости переворачивания пациента на живот, чтопротивопоказано при переломах костей таза, а также сложного анатомическогостроения задней стенки живота в поясничной области. При заполнениибаллонных устройств водой выявлено, что превышение объема каждого изустройств уже более 200 мл приводило к их миграции вверх, в полость большоготаза с последующим расслоением брюшины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
