Диссертация (1174278), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Через48 часов после установки баллонных устройств производилось их удаление споследующим рентгеновским и ультразвуковым контролем области таза,контролем за состоянием раны. Состояние пациента отслеживалось до выписки64пациента из стационара, либо до летального исхода, все выявленные осложненияфиксировалисьвжурналах.Всеэтовкупеопределялоэффективностьмалоинвазивной баллонной тампонады таза по предложенному методу.2.4.2 Внебрюшинная тампонада таза метровыми салфеткамиПредоперационное планирование проводили схожим образом с пациентами,которымбылавыполненамалоинвазивнаябаллоннаятампонадапопредложенному способу.
Однако в отличие от предыдущего способа, ввыполнении традиционной тампонады таза задействованы метровые салфетки.Операцию традиционной тампонады таза проводили по стандартнойметодике, описанной в статье посвященной данной теме [Smith W.R. et al., 2005] вположении пациента на спине на операционном столе. В оперативномвмешательствеучаствовалихирургиодинассистентдляпроведениявспомогательных манипуляций в ходе оперативного вмешательства. Обработку иограничение операционного поля проводили так же по общепринятой методике. Вслучае необходимости выполнения лапаротомии зону обкладки расширялисоответствующим образом.Сразу после стабилизации тазового кольца аппаратом наружной фиксациипальпаторно производили определение верхнего края лонного сочлененияпациента.
Вертикальным разрезом по срединной линии в краниальномнаправлении выполнялся хирургический доступ размерами до 8-10 см. Послетупого разволокнения пирамидальной мышцы мануально производили доступ вобласть предпузырной клетчатки. Пирамидальная мышца бралась ассистентом накрючки. В это время хирург укладывал по очереди по 3 метровых салфетки внаправлении одного, а затем и второго боковых клетчаточных пространств,проталкивая их в направлении соответствующих крестцово-подвздошныхсочленений (рисунок 2.13). Концы сафлеток выводились из раны для болеепростого последующего извлечения, после чего рана ушивалась. Через 48 часовпосле выполнения внебрющинной тампонады таза производилось удаление65салфеток с последующим ультразвуковым контролем области таза, контролем засостоянием раны.
Состояние пациента отслеживалось до выписки пациента изстационара,либофиксировалисьвдолетальногожурналах.Всеисхода,этовсевкупевыявленныеопределялоосложненияэффективностьвнебрюшинной тампонады таза метровыми салфетками.Рисунок 2.13 – Укладка метровых салфеток в рану2.4.3 Методы клинической части исследования2.4.3.1 Клинические методы исследованияВ настоящей исследовательской работе использовали стандартную схемуобследования пациентов с повреждением тазового кольца. Выясняли время,обстоятельства, механизм травмы, объем и качество первичной медицинскойпомощи, определяли наличие сопутствующих повреждений.
При сборе анамнезаважным было определить наличие сопутствующих заболеваний, нежелательныхаллергических реакций на медикаменты, если сознание пациента на моментпоступления это позволяло.66При исследовании местного статуса клинически при первичном осмотрепострадавшего определяли состояние кожных покровов, наличие отеков, гематом,невозможность поднять и удержать нижние конечности, стабильность тазовогокольца, наличие крепитации.С целью предоперационного обследования пациентов выполнялся рядлабораторныхметодовобследования,включавший:клиническийибиохимический анализы крови, коагулограмму, анализ на группу крови и резусфактор, общий анализ мочи, а также ряд других исследований, описанный вглавах 2.4.3.2 и 2.4.3.3.В случае бессознательного состояния пациента собирался врачебныйконсилиум с целью определения тактики дальнейшего обследования и леченияпациента, исходя из данных анамнеза со слов свидетелей происшествия /представителейбригадыскоройпомощи,результатовклиническихилабораторных исследований.2.4.3.2 Рентгенологический метод исследованияРентгенологический метод при обследовании всех пациентов применяли навсех этапах лечения от момента поступления до окончания наблюдения.Рентгенографию таза на этапе поступления производили в одной – обзорной(прямой) проекции.
Этапные рентгенограммы производили так же в обзорной(прямой) проекции после установки баллонных устройств в полость малого таза, атакже после их удаления. На послеоперационной рентгенограмме помимодостигнутой репозиции после стабилизации тазового кольца оцениваласьправильность расположения баллонных устройств.Вовремяоперативноговмешательствамалоинвазивнойбаллоннойтампонады таза для оценки положения имплантов использовали электроннооптический преобразователь (ЭОП) «Phillips BV Endura» в следующем режиме:мощность – 62kV; напряжение – 1,8 mA.
Общее время работы ЭОПа определяли всоответствии с показателями встроенного таймера рентгеновского излучения.67Признаками правильного положения считали нахождение более половиныбаллонной части устройства в полости малого таза у пациентов группыисследования или нахождение половины и более частей рентгенконтрастныхсалфеток в полости малого таза у пациентов группы контроля.С целью предоперационной подготовки к окончательной фиксации тазовогокольца, определения характера повреждения тазового кольца после стабилизациисостояния пациентам выполнялось КТ исследование таза на аппарате ToshibaAquilion Prime в следующем режиме (мощность – 120kV; напряжение – 50 mA).Контроль после оперативного вмешательства по окончательной стабилизациитазового кольца производили в трех проекциях: обзорной (прямой), вход вполость малого таза(inlet) и выход из полости малого таза (outlet).2.4.3.3 Ультразвуковой метод исследованияУльтразвуковой метод при обследовании всех пациентов применяли на всехэтапахлеченияотмоментапоступлениядоокончаниянаблюдения.Ультразвуковое исследование на этапе поступления производили аппаратомSonoSite MicroMAXX по протоколу FAST, подробно описанному в рамкахруководства ATLS.
Этапные исследования производили через 30 минут послевыполнения оперативного вмешательства, либо с момента поступления дляоценки динамики внутритазового кровотечения. При наличии показаний дляповторного исследования оно производилось необходимое количество раз.Финальным этапом ультразвукового контроля было его выполнение послеудаления баллонных устройств из полости малого таза с целью контроля развитиярецидива кровотечения. Допустимым считалось незначительное количествосвободной жидкости в полости малого таза при стабильных показателяхгемодинамики пациента.682.5 Методы статистической обработки количественных данныхПолученные в ходе исследования данные были введены и накоплены вкомпьютерной программе Microsoft Excel из пакета приложений WindowsOffice.Статистическаяпримененияобработкаданныхметодов прикладнойбылавыполненапосредствомстатистики.
Вычисление данныхбылопроизведено с помощью отечественной AtteStat (версия 8.2.6) и иностраннойPAST (версия 2.17) программ. Для наглядного графического оформления данныебыли пропущены через программу InStat+. Это позволило создать графики типа"короб с усами" (box-and-whisker plot), которые дают возможность доступнопредставить исходные значения и основные результаты их анализа: средниезначения (М), медианы (Ме), квартили (Q), доверительные интервалы (ДИ) ивыявлять резко отличающиеся значения.Основная часть исследуемых количественных данных не соотносилась снормальнымраспределениеми,поэтому,быласравненаметодаминепараметрической статистики при помощи критериев Манна-Уитни-Вилкоксона(Mann – Whitney – Wilcoxon) и 2-Пирсона.При оценке динамики исследуемых критериев, ввиду наличия несколькихзависимых показателей был использован критерий Фридмана (Friedman),позволивший оценить достоверность изменения показателей по временинаблюдения и произвести оценку степени достоверности различий в исследуемыхгруппах, а также обеспечил расчет средних значений, стандартных отклонений,стандартных ошибок, медианы и квартилей, выраженных в виде таблицы.Окончательный анализ данных представлен в виде таблиц и графиков по ходудиссертационного исследования.Подводя итог, следует отметить, что все выводы, сделанные в нашемдиссертационномисследованииоснованынастатистическойобработкеколичественных данных, выраженной в разносторонних и соответствующихматериалам исследования математико-статистических методах и критериях.
При69этом были всесторонне использованы современные вычислительные средства иих лицензированное программное обеспечение, что оказалось достаточным длярешения поставленных задач. Данное заключение выражено в виде обсужденияполученных результатов в следующих главах настоящей диссертации.70Глава 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГОСПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТАМПОНАДЫ ТАЗА ПРИПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕНЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦАОбоснование и клиническая апробация нового способа малоинвазивнойтампонады таза баллонными устройствами у пациентов с продолжающимсякровотечением вследствие нестабильных повреждений тазового кольца являлисьважнейшейчастьюцелиданнойдиссертационнойработы,которуюпланировалось реализовать в ходе решения второй, третьей и четвертой задачдиссертационной работы. При этом первоочередной являлась именно втораязадача, заключавшаяся в обосновании посредством прикладных топографоанатомических исследований нового способа малоинвазивной тампонады таза.Только после ее решения представлялись возможными экспериментальная работана животных и успешная клиническая апробация предложенной технологиитампонады таза, что предполагалось выполнить при решении третьей и четвертойзадач нашего диссертационного исследования.
В связи с этим изначально намибылоспланированоивыполненоприкладноетопографо-анатомическоеисследование, результаты которого представлены и обсуждены с настоящейглаве.В основе нашей разработки нового способа тампонады таза лежала идеяиспользовать для указанных целей баллонные устройства, успешно используемыев акушерской практике с целью остановки внутриматочного кровотечения.Изначально задумывалось введение баллонных устройств в полость малого тазааналогичновыполнениюблокадыпоШкольникову-Селиванову.Однако,возможный конфликт с лежащими на пути проведения баллонов подвздошнымисосудами вынудил искать лучшее решение. В выборе наименее травматичногодоступа нам помог опыт выполнения внебрюшинной тампонады таза метровымисалфетками.Предполагалось,чтовведениебаллонныхустройствчерезсрединный надлобковый доступ позволит избежать контакта и, соответственно,71конфликта стилета с подвздошными сосудами, а внебрюшинное выполнениезащитит внутренние органы, в первую очередь мочевой пузырь, от повреждений.При этом тупой закругленный конец стилета способствует преимущественнотупой препаровке мягких тканей на пути из надлобкового мини-доступа внаправленииправого/левогокрестцово-подвздошныхсочленений.Такоенаправление должно было позволить избежать попадания стилета в над- иподгрушевидныеотверстия,находящиесяподкрестцово-подвздошнымсочленением, с соответствующими им нервами и сосудами.Таким образом, теоретические предпосылки разработки нового способамалоинвазивной тампонады таза баллонными устройствами первоначальнопредставлялись достаточно логичными и реальными.
Однако, мы сочли такиепредпосылкинедостаточнымидляпримененияпредполагаемогоспособатампонады таза в клинике. Изначально требовалось получить доказательстватехнической возможности выполнения подобных оперативных вмешательств, атакже произвести адекватную оценку их безопасности с точки зрениявозможностей повреждения внутренних органов и крупных кровеносных сосудовмалого таза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
