Диссертация (1174278), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Затем, после расслоения мышечных волокон подконтролем пальца определялось положение мочевого пузыря и формировалиськаналы в боковые клетчаточные пространства вдоль верхних ветвей лонныхкостей. После пальпаторного формирования каналов в рану вводился проводникETHICON в направлении правого/левого крестцово-подвздошного сочленения.По проводнику вводился троакар ETHICON (dвнутренний=18mm; l=135mm).
Далеепроводник удалялся, в полость малого таза вводилось баллонное устройство.Подобный алгоритм действий использовался также с противоположной стороны.Баллонные устройства подключались к системам и заполнялись 80 млизотонического раствора хлорида натрия в каждый баллон, после чего ранаушивалась послойно.Интраоперационный контроль производили с помощью лапароскопическойассистенции.
По завершении эксперимента всем животным выполняласьэксплоративная лапаротомия с последующим пережатием аорты и нижней полойвены на уровне ШМ поясничного позвонка для исключения возможностидальнейшего кровотечения. Посмертный контроль включал оценку сохранностибрюшины, правильность положения баллонных устройств, объем кровопотери.Вся свободная кровь удалялась из полости малого таза и взвешивалась. Для этогонами были использованы стандартные анатомические весы с чашей. Так жепроизводился контроль сосудов на оценку адекватности повреждения с помощьюбинокулярной лупы с волоконным осветителем ЛБВО, обеспечивавшуюпревосходное освещение в области осмотра, что создавало необходимые условиядля максимально объективной оценки.Таким образом, выполнение экспериментальной работы на крупныхживотных позволило нам получить все необходимые данные для решениячетвертой задачи нашего диссертационного исследования, предполагавшейапробацию разработанного нами метода на живом организме и оценку егопрактической эффективности в моделировании определенной клиническойкартины.572.4 Клиническая часть исследованияТретья-клиническаячастьнашегодиссертационногоисследованиявключала анализ особенностей и исходов оперативного лечения 28 пострадавшихс нестабильным повреждением тазового кольца, приведшим к развитиювнутритазового кровотечения у которых использовали разные способы остановкивнутритазового кровотечения на базе двух стационаров (ГБУЗ «Городскаяклиническая больница №1 им.
Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы и ГБУЗ«Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского»ДЗ города Москвы) в период с 2010 по 2019 год. Все указанные повреждениябыли определены нами в соответствии с двумя отобранными в ходе анализапрофильной литературы классификациями: АО (ASIF) и WSES.Исследование строилось на ретроспективно-проспективном анализе. Впериод с 2017 по 2019 год нами начат набор в проспективную группу пациентов(7 пациентов), которым была выполнена малоинвазивная баллонная тампонадатаза по предложенному способу (МБТТ). Критериями включения в даннуюгруппу, помимо описанных выше в главе 2.1., являлось отсутствие костнойтравмы в области верхних ветвей лобковых костей.
В случае наличия даннойкостной травмы при прочих показателях пациенты были включены в группусравнения, в которой им выполнялась внебрюшинная тампонада таза метровымисалфетками (ВТТ). Данная группа включала также и ретроспективный анализпролеченныхслучаевсиспользованиемтрадиционнойтампонадытазаметровыми салфетками в период с 2010 по 2019 год и составила суммарно 21случай пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца,осложнившихся внутритазовым кровотечением.
Следует отметить, что обе нашиклинические группы были достоверно сопоставимы по половому и возрастномусоставу, характеру и механизмам полученной травмы. Соответствующие данные,подтверждающие вышесказанное утверждение, представлены далее в пятой главенашей диссертации.582.4.1 Малоинвазивная баллонная тампонада тазаПредоперационное планирование проводили с учетом наличия показаний коперативному вмешательству. Стандартная обзорная рентгенография таза вбольшинстве случает позволяла определить тип и стабильность повреждениятазового кольца, что сразу классифицировалось нами по АО (ASIF). Затем в ходеобследования пациентов на этапе шоковой палаты отделения реанимации иинтенсивной терапии им выполнялось ультразвуковое исследование по протоколуFAST, что подтверждало или опровергало наличие свободной жидкости в полостималого таза.
Одновременно с этими действиями производилась оценкастабильности гемодинамики. На данном этапе производилось классифицированиепо WSES. Наличие B и C повреждений тазового кольца по АО (ASIF)расценивалось нами как показание к стабилизации тазового кольца аппаратом /аппаратами(вслучаеСтипа)наружнойфиксации.Дополнительноеклассифицирование по WSES как 4 уровень – показанием к выполнениюмалоинвазивнойбаллоннойтампонадытаза.Дополнительнымкритериемсчиталось выполнение оперативного вмешательства по разработанной намиметодике только в случае отсутствия стабилизации гемодинамики послефиксации тазового кольца аппаратами наружной фиксации.Вовремяоперативноговмешательствапациентаукладывалинаоперационный стол в положении на спине. Контролировали возможностьвыполнения на всем протяжении интраоперационной флюороскопии.
Не менееважным являлось определение положения крестцово-подвздошных сочлененийдля облегчения дальнейшей навигации в ходе оперативного вмешательства. Воперации участвовали: хирург, ассистент для проведения вспомогательныхманипуляций в ходе оперативного вмешательства и один ассистент дляфлюороскопии. Обработку и ограничение операционного поля проводили пообщепринятой методике. В случае необходимости выполнения лапаротомии зонуобкладки расширяли соответствующим образом.59Сразу после стабилизации тазового кольца аппаратом наружной фиксациипальпаторно производили определение верхнего края лонного сочлененияпациента.
Вертикальным разрезом по срединной линии в краниальномнаправлении выполнялся хирургический мини-доступ размерами до 3 см(рисунок 2.5).Рисунок 2.5 – Схематическое изображение выполнения разрезаПосле тупого разволокнения пирамидальной мышцы для контролякорректности формирования туннеля в оба боковых клетчаточных пространствамалого таза в рану вводился указательный палец хирурга, обращенный еголадонной поверхностью к верхним ветвям лонных костей. Одним движениемпроизводилось отделения мягких тканей от внутренней поверхности тазовойкости. Следует отметить, что данный оперативный прием позволял довольноточно определить направление дальнейшего хода оперативного вмешательства, атакже достаточно безопасно выполнить формирование доступов. Затем в ранувводился проводник ETHICON в направлении правого/левого крестцово-60подвздошного сочленения.
По проводнику устанавливался троакар ETHICON(dвнутренний=18mm; l=135mm) (рисунок 2.6).Рисунок 2.6 – Схематическое изображение установки троакараДалее проводник удалялся, в полость малого таза вводилось баллонноеустройство Жуковского (ООО «Гинамед», Россия). Аналогичным образомустанавливали баллон с противоположной стороны (рисунок 2.7).а)б)Рисунок 2.7 – Схематическое изображение установки баллонного устройствачерез троакар: а – вид спереди; б – вид сверху (М.П.
– мочевой пузырь; М. –матка; П.К. – прямая кишка)61Устройство считалось полностью введенным, когда проксимальный конецкрепления баллона к остову оказывался в предбрюшинном пространстве и невыступал из раны (рисунок 2.8).Рисунок 2.8 – Проксимальные концы баллонных устройств, установленных вполость малого тазаБаллонные устройства подключались к системам наполнения, после чего вкаждый баллон одновременно вводили стерильный физиологический раствор спомощью ассистента (рисунок 2.9). Необходимое количество вводимого раствораопределялось стабилизацией показателей гемодинамики и могло составлять от 80до 150 ml.Рисунок 2.9 – Заполнение баллонных устройств62Достаточныйобъемнаполнениябаллоновопределялсяпереходомвозрастающего сопротивления давления на поршне шприца в появление еговыраженного обратного хода (рисунок 2.10).
Параллельно для определения иконтроля давления в баллонных устройствах нами был использован медицинскийманометр, подключаемый к системе через тройник, как метод предупреждения ихповреждений (рисунок 2.11). На практике, достижения давления в баллонныхустройствах до 40-50 мм рт. ст. было достаточным для стабилизациигемодинамических показателей пациента.Рисунок 2.10 – Схематическое изображение заполнения баллонных устройств вполости малого таза, вид сверху (М.П. – мочевой пузырь; М.
– матка; П.К. –прямая кишка)Рисунок 2.11 – Манометр медицинский63Выполняли интраоперационный ЭОП-контроль положения баллонныхустройств в полости малого таза, который позволял отчетливо определитьконтуры и полости, заполненных стерильным физиологическим растворомбаллонных устройств (рисунок 2.12). Рана ушивалась послойно.
Времяоперативного вмешательства засекали с помощью секундомера с момента разрезадо ушивания раны.Рисунок 2.12 – ЭОП контроль положения баллонных устройств в полости малоготаза: контуры баллонных устройств отмечены красным цветомВ послеоперационном периоде производился повторный рентген-контрольположения баллонных устройств в полости малого таза (совместно с контролемдостигнутой репозиции после фиксации тазового кольца аппаратами наружнойфиксации), контроль гемодинамических, лабораторных показателей. Через 30минут после окончания выполняли повторное ультразвуковое исследование попротоколу FAST с целью оценки динамики внутритазового кровотечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
