Диссертация (1174278)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЛЫСКО Артем МихайловичКЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕМАЛОИНВАЗИВНОЙ ТАМПОНАДЫ ТАЗА ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯВНУТРИТАЗОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦАСпециальность 14.01.15 – Травматология и ортопедияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, доцент,Егиазарян Карен АльбертовичНаучный консультант:доктор медицинских наук, доцент,Старчик Дмитрий АнатольевичМосква, 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................
5Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВСПРОДОЛЖАЮЩИМСЯВНУТРИТАЗОВЫМКРОВОТЕЧЕНИЕМВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ..... 161.1Медицинская и социальная значимость нестабильных поврежденийтазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением ....................... 161.2 Особенность хирургической анатомии области таза и необходимость ееизучения в прикладном аспекте ................................................................................
211.3 Современные классификации повреждений тазового кольца и забрюшинныхгематом ........................................................................................................................ 271.4 Методы лечения пациентов с нестабильными повреждениями тазовогокольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением ....................................... 311.4.1 Внешняя фиксация тазового кольца как эффективный метод механическойи гемодинамической стабилизации ..........................................................................
311.4.2Рольтампонадытазаиангиэмболизациивгемодинамическойстабилизации ............................................................................................................... 351.4.3 Малоинвазивная баллонная окклюзия аорты как метод ...............................
40временной остановки внутритазового кровотечения ............................................. 401.5 Резюме ................................................................................................................... 42Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................
452.1 Структура и общая характеристика работы ...................................................... 452.2 Топографо-анатомическая часть исследования ................................................ 482.2.1 Материал анатомического исследования........................................................
482.2.2 Методы топографо-анатомического исследования ....................................... 492.3 Экспериментальная часть исследования ........................................................... 542.4 Клиническая часть исследования ....................................................................... 572.4.1 Малоинвазивная баллонная тампонада таза ................................................... 582.4.2 Внебрюшинная тампонада таза метровыми салфетками ..............................
6432.4.3 Методы клинической части исследования ..................................................... 652.4.3.1 Клинические методы исследования ............................................................. 652.4.3.2 Рентгенологический метод исследования ................................................... 662.4.3.3 Ультразвуковой метод исследования ...........................................................
672.5 Методы статистической обработки количественных данных ......................... 68Глава3.СПОСОБАТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕМАЛОИНВАЗИВНОЙОБОСНОВАНИЕТАМПОНАДЫТАЗАНОВОГОПРИПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ................................................................... 703.1 Обоснование выбора баллонных устройств для тампонады таза новымспособом ...................................................................................................................... 723.2 Расчет объема малого таза на компьютерной модели ......................................
743.3 Отработка техники нового способа малоинвазивной баллонной тампонадытаза на нефиксированном материале........................................................................ 763.4 Оценка позиционирования баллонных устройств на гистотопограммахпоперечных срезов таза ............................................................................................. 833.5 Обсуждение полученных результатов ............................................................... 86Глава 4.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗРАБОТАННОГОСПОСОБАМАЛОИНВАЗИВНОЙТАМПОНАДЫТАЗАПРИПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ ВНУТРИТАЗОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕНЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА НА ЖИВОТНЫХ . 894.1 Материалы и методы экспериментальной работы............................................ 904.2 Оперативная техника ...........................................................................................
924.3 Ход эксперимента ................................................................................................. 954.4 Анализ полученных данных ................................................................................
964.5 Обсуждение результатов исследования ........................................................... 1024Глава5.РЕЗУЛЬТАТЫПРЕДЛОЖЕННОГОТАМПОНАДЫСПОСОБАТАЗАКРОВОТЕЧЕНИЕМКЛИНИЧЕСКОГОУИСПОЛЬЗОВАНИЯМАЛОИНВАЗИВНОЙПАЦИЕНТОВВСЛЕДСТВИЕСНЕСТАБИЛЬНЫХБАЛЛОННОЙВНУТРИТАЗОВЫМПОВРЕЖДЕНИЙТАЗОВОГО КОЛЬЦА................................................................................................. 1045.1 Анатомо-экспериментально-клиническая преемственность исследования. 1045.2Обоснованиеподходовкприменениюразработаннойметодикималоинвазивной тампонады таза у пациентов с нестабильными повреждениямитазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением ..................... 1075.3 Сравнительная оценка пациентов двух клинических групп ..........................
1125.4 Результаты оперативного лечения пациентов группы малоинвазивнойбаллонной тампонады таза ...................................................................................... 1155.5 Результаты оперативного лечения пациентов группы внебрюшиннойтампонады таза ......................................................................................................... 1285.6 Обсуждение полученных данных ..................................................................... 134ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 140ВЫВОДЫ .....................................................................................................................
147ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 149СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 150СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………………………………...1515ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. По данным различных авторовповреждения тазового кольца более чем в 25% случаев встречаются в составесочетанной и множественной травмы. [Бондаренко А.В., 2014; Burkhardt M.
еt al.,2005, 2014; Esmer E. еt al., 2015; Wohlrath B. еt al., 2016]. В двух случаях из трехони приводят к летальному исходу, основной причиной которого являетсяпродолжающееся внутритазовое кровотечение [Holcomb J.B. еt al., 2013; GueradoE. еt al., 2015; 2016; Burlew C.C. еt al., 2017; Tesoriero R.B. еt al., 2017].Данные повреждения встречаются как в молодом, так и пожилом возрасте.Эпидемиологический анализ показал наличие двух пиков частоты встречаемостиданных повреждений: 25-35 лет, а также 80 лет, при этом до 88,2% пострадавшихотносились к трудоспособному населению [Бондаренко А.В., 2014; АгаджанянВ.В., 2015; Culemann U. еt al., 2010].
При этом основную часть пострадавшихмолодого возраста составляют мужчины с высокоэнергетическим характеромтравмы. Основу второго пика составляют преимущественно женщины. Упожилых пациентов, как правило, повреждения рассматриваемой локализациислучаются вследствие низкоэнергетической травмы, чаще всего – при падении свысоты собственного роста и происходят на фоне снижения прочности костнойткани и нарушениях регуляторных функций организма, таких как вазоспазм иизменения коагуляционных свойств крови [Шапкин Ю. Г., Селиверстов П.А.,2015; Tosounidis G. еt al., 2010; Andrich S. еt al., 2015; Breuil V. еt al., 2016; BullerL.T. еt al., 2016; Barcellos A.L.L.
еt al., 2017; Coccolini F. еt al., 2017; Natoli R.M. еtal., 2017].В лечении пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца,осложнившимися неконтролируемым кровотечением, используются различныелечебные алгоритмы, включающие различные сочетания методов интенсивнойтерапии, внешней стабилизации тазового кольца, методов эндоваскулярного ивнутритазового гемостаза.
Однако, каждый из этих методов имеет своиосложнения и противопоказания к выполнению, что сказывается на частоте6летальных исходов и сроках восстановления пациентов [Лазарев А.В., БороздаИ.В., 2016; Costantini T.W. еt al., 2016; Hsu J.M. еt al., 2016; Reva V.A.
еt al., 2016;Moskowitz E.E. еt al., 2017; Pieper A. еt al., 2018; Sambor M., 2018]. Высокиепоказатели летальности, развития тяжелых осложнений [Лазарев А.Ф., СолодЭ.И., 2017], а также отсутствие консенсуса в отношении выбора тактикихирургического лечения определяют высокую актуальность темы нашегодиссертационного исследования.Степеньразработанноститемыисследования.Всовременнойотечественной и зарубежной научной литературе имеется множество публикацийо различных методах оперативного лечения пациентов c внутритазовымкровотечением, развившимся вследствие нестабильных повреждений тазовогокольца.
Их анализ позволяет прийти к заключению, что каждый из существующихметодов занимает свою нишу, имеет свои показания к применению иопределенную эффективность. Однако, несмотря на все многообразие известныхметодик лечения, ни одна из них не лишена недостатков, а предпочтение в выборелишь одной из них в большинстве случаев не позволяет добиваться хорошихрезультатов.На сегодняшний день использование аппаратов наружной фиксации длястабилизации тазового кольца большинством авторов рассматривается каквременный, но очень важный этап жизнеспасающих мероприятий в раннемпосттравматическом периоде. Однако, одной лишь внешней фиксации можетбыть недостаточно – в случае нестабильности гемодинамики, не поддающейсякоррекции после стабилизации тазового кольца. В данном случае в качествеокончательного способа стабилизации состояния пациента рекомендуетсявыполнять тампонаду таза или ангиоэмболизацию [Самохвалов И.М.
и соавт.,2012; Файн А.М., 2017; Guerado E. еt al., 2016]. Однако, в выборе приоритетногометода остановки кровотечения до сих пор нет единого мнения. Американская иЕвропейская хирургические школы имеют разные представления о эффективномметоде остановки внутритазового кровотечения: в то время, как в США болеераспространена ангиоэмболизация, в европейских странах отдается предпочтение7тампонаде таза [Costantini T.W.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
