Диссертация (1174277), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Генетические методы исследования включали в себя поиск дупликаций вгене PMP 22 с использованием количественной мультиплексной лигазнойреакции (MLPA) и поиск мутаций в генах GJB1 и MPZ методом прямогоавтоматического секвенирования.2.2.4. Ультразвуковое исследование периферических нервовНа всех этапах исследования использовался ультразвуковой сканерSonoscape 20 pro (пр-во Китай), с линейным датчиком 8-15 MHz.Для группы контроля и у пациентов всех основных групп был использованбазовый протокол с 2-х сторон, включающий 28 измерений (10 измерений на рукеи 4 измерения на ноге) площади поперечного сечения (ППС, в мм2) срединного,локтевого, седалищного, малоберцового, большеберцового нервов, икроножногои спинномозговых нервов С5-С7 на заданных участках тела.
Для удобствасистематизации получаемых данных и последующей обработки каждому уровнюизмерения присвоено буквенно-цифровое обозначение (рис. 1, табл. 2).40Рисунок 1. Схема расположения уровней измерения ППС нервов рук и ног при УЗИ.Продолжительностькаждогоотдельногоисследованияздоровогоиспытуемого или пациента с ДН или НМСН 1 типа измерения по выбранномупротоколу составила 15-25 минут.Во всех случаях измерение ППС осуществлялось с 2-х сторон в ручномрежиме с использованием аппаратной функции «Trace Shift» для каждого уровняизмерения.41Таблица 2. Уровни измерения периферических нервов при УЗИНервУровень измеренияЗапястье (MN1)N.
peroneusГоловка малоберцовойкости (Per)N.tibialisУровень подколеннойямки (Tib)Верхняя третьпредплечья - 2-3 смниже локтевого сгибаСередина плеча помедиальнойповерхностиНижняя третьпредплечья - 0,5-1 смвыше гороховиднойкостиВерхняя третьпредплечья на 2 см нижемедиальногонадмыщелка локтевогосуставаСередина плеча, помедиальнойповерхностиГраница средней инижней трети плеча полатеральнойповерхностиПередне-боковаяповерхность шеи,нижняятреть латерального краякивательноймышцыЗадняя поверхностьбедра по медиальнойлинии - 5-7 см вышеподколенной складкиЛатеральнаяповерхностьподколенной ямки - на0,5 см выше головкималоберцовой костиПодколенная складки помедиальной линии илина 1-2 см нижеN.suralisУровень нижней третиголени (Sur)По латеральнойповерхности голени внижней третиN.medianusКруглый пронатор(MN2)Внешний ориентирНижняя третьпредплечья - 1-1,5 смвыше складки запястьяСредняя треть плеча(MN3)Запястье (UN1)N.ulnarisУровень локтевогосгибателя запястья (UN2)Средняя треть плеча(UN3)N.
radialisСпиральный канал (R1)С5Nn.spinalesС6С7N. ischiadicusПодколенная ямка (Isc)Анатомический ориентирНижняя треть предплечья между сухожилиямиповерхностного и глубокогосгибателями пальцев.Между круглым пронатором иповерхностным сгибателемпальцевНад плечевой артерией проекция сосудисто-нервногопучкаЛатеральнее локтевой артерии,рядом с сухожилием локтевогосгибателя запястьяМежду мышечными ножкамилоктевого сгибателя запястьяМедиальнее и книзу отплечевой артерии, в проекциисосудисто-нервного пучкаНерв над плечевой костью впроекции спирального канала,рядом с артерией, огибающейплечевую костьНа уровне поперечногоотростка соответствующегопозвонкаМежду полуперепончатоймышцей медиальнои двуглавой мышцейбедра латерально.Под медиальным краемдвуглавой мышцы бедра илатеральной головкойикроножной мышцыНад подколенной артерией,между медиальной илатеральной головкамиикроножной мышцыВдоль латерального краяпяточного сухожилия всопровождении медиальнорасположенной малойподкожной вены.42432.4.
Статистическая обработка полученных данныхСтатистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 10.0.Результаты исследования вносились в базу данных Microsoft Exel 2010.Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов.Количественные данные проверялись на нормальность распределенияспомощью теста Колмогорова-Смиронова и были представлены в виде среднегоарифметического,стандартногоотклонения(M±SD)илимедианыиинтерквартильного размаха - Me[Me 25%;Me75%].Воспроизводимость результатов была оценена с помощью расчетакоэффициента внутриклассовой корреляции (ICC).Для выявления статистических различий количественных параметровмежду группами пациентов, использовался T-критерий Стьюдента (длявыборок с нормальным распределением) и критерий Maна-Уитни (для выборкис отличным от нормального распределением). При корреляционном анализемеждуантропометрическими,клиническими,электрофизиологическимиданными был применен расчет непараметрического критерия Спирмена иметод множественной линейной регрессии.
Учитывались только сильныесвязи, во внимание принимался коэффициент корреляции ≥ 0,7 при которомзначениеp≤0,05. Дляисследованиязависимости ППС(нормальноераспределение признака) с отдельными переменными применялся метододнофакторного дисперсионного анализа.При статистической обработке достоверными считали различия прикоэффициенте достоверности p <0,0544ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ЭМГ ОБСЛЕДОВАНИЙПАЦИЕНТОВ С ДН И НМСН 1 ТИПА3.1. Общая характеристика больных с ДНВ группе больных с ДН обследовано 23 пациента с ХВДП. Среднийвозраст начала болезни составил 47,6±14,8 лет. Средняя длительность болезнина момент обследования была 4,0 года [Mo 1: Me 2].По характеру течения страдания пациенты разделены на 2 группы: в 10(43,5%) случаях ХВДП имела ремитирующее течение, прогрессирующеетечение отмечено у 13 пациентов (56,5%).В группе больных с прогрессирующим течением средний возраст началаболезни был 47,2±15,1 летремитирующимтечением,и не отличался от такового в группе свкоторойсреднийвозрастманифестациисимптомов составил 47,5±15,2 лет.
Средняя продолжительность нейропатии улиц с ремитирующим течением составила 4,1 лет [Mo 1: Me 2], апрогрессирующим течением была 3,1 год [Mo 1: Me 2].В группе ММН обследовано 25 человек со средним возрастомманифестации болезни 41,5± 9,9 лет и средней длительностью 5,1 лет [Mo 2:Me 3,5]. Для всех пациентов было характерно медленное и неуклоннопрогрессирующее течение болезни с персистирующими блоками проведения.В группе НМСН 1 типа обследован 31 пациент, из них 18 человек - саутосомным доминантным типом наследования (1А+1В) и 13 больных с Хсцепленным наследованием. Во всех случаях генетический дефект былверифицирован методами молекулярного ДНК-анализа.
В связи с генетическидетерминированной причиной болезни оценка возраста начала симптомовнецелесообразна, все пациенты отмечали низкую толерантность к физическимнагрузкам с детства. Течение патологического процесса для всех пациентов45было неуклонно медленно-прогрессирующим с усугублением двигательногодефицита.Общая характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 2.Таблица 2. Общая характеристика больныхГруппаТечениеСредний возрастманифестации(лет)Средняя длительностьболезни(лет)Ремитирующее47,5 ±15,24,1±4,447,2±15,14,1±4,441,5± 9,95,1±3,6ХВДП[n=10 (43,5%)](n= 23)Прогрессирующее[n=13 (56,5%)]ММН (n=25)Медленно-прогрессирующееНМСН АДМедленно-прогрессирующее(n=18)В виду генетического дефекта оценкавозраста начала болезни не проводилась.НМСН 1 Х(n=13)Таким образом, возраст манифестации и средняя продолжительность болезни упациентов с разными формами ДН (ХВДП и ММН) была сопоставима междусобой и достоверно не различалась.3.2.
Оценка двигательного дефицита у пациентов ДН и НМСН 1 типаКлиническаяоценкавыраженностиневрологическогодефицитапроводилась у пациентов с ММН, ХВДП и НМСН 1 типа.В анализ у всех пациентов с ХВДП и НМСН взята только правая сторона(рука и нога), в связи с тем, что патологический процесс являетсясимметричным и в группе ХВДП не было «наивных» больных, где можно былобы ожидать асимметрию. Напротив, у пациентов с ММН, у которыхасимметрия моторных нарушений является характерным проявлением болезнив анализ были взяты показатели наиболее пораженной конечности.46Распределение мышечной слабости у всех пациентов с ДН и НМСН 1типа представлено в табл.
3.Таблица 3.Число (n, %) больных с ДН и НМСН 1 типа со слабостью мышцрук и ногХарактеристикаХВДП23 (100)8 (36,4)ММН25 (100)17 (68)НМСН1АД18 (100)18 (100)Общее число пациентов с проксимальнойслабостью рук и ногОбщее число пациентов с проксимальной2 (9,1)13 (52)18 (100)слабостью рукОбщее число пациентов с проксимальной8 (36,4)2(8)18 (100)слабостью ногОбщее число пациентов с дистальной21(95,4)24 (96)18 (100)слабостью рук и ногОбщее число пациентов с дистальной15(68,1)22 (88)18 (100)слабостью рукОбщее число пациентов с дистальной20 (90,1)10(40)18 (100)слабостью ногСредний балл мышечной силы при выполнении стандартного движения*Разгибание в локте4,914,364,76Сгибание в локте4,864,604,71Сгибание пальцев4,324,563,44Сгибание запястья4,594,603,02Разгибание запястья4,593,763,00Разгибание пальцев4,453,523,22Отведение большого пальца кисти4,273,633,21Противопоставление большого пальца кисти4,323,63,11Разведение пальцев4,323,763,00Приведение большого пальца4,273,523,00Сгибание бедра4,553,604,84Сгибание колена4,413,844,92Разгибание колена4,364,844,92Подошвенное сгибание стопы3,454,723Сгибание пальцев стопы3,554,683Тыльное сгибание стопы2,963,723,46Разгибание пальцев3,1843Средний балл:4,2±1,24,1±0,53,6±0,6НМСН1Х13 (100)12 (85)12 (85)12 (85)13 (100)13 (100)13 (100)4,844,913,46333,463,924,54,764,924,764,11333333,8±0,9Из табл.
3 видно, что у пациентов с ХВДП и ММН в мышцах рук и ногслабость в дистальных отделах преобладает над снижением силы впроксимальных мышцах.У 86,5 % больных ХВДП наблюдалась слабость в дистальных мышцахног, при этом у тех же пациентов дистальные мышцы рук страдали реже более,чем в 2 раза – 39,1% случаев; проксимальные мышцы ног также вовлекались у47большего числа пациентов по сравнению с проксимальными отделами рук –34,7% и 8,6% пациентов соответственно.В группе ММН снижение силы отмечалось чаще в дистальных мышцах(в 88% случаев), тогда как проксимальные отделы страдали, но значимо реже(52% случаев). При сравнении с группой пациентов с ХВДП ноги у больных сММН поражались реже, причем проксимальная группа мышц только в 8%, адистальные мышцы ног – в 40 % случаев (рис.
2).Мышцы рукМышцы ногРисунок 2. Распределение мышечной слабости в руках и ногах у пациентов сДН и НМСН 1 типа.В группе НМСН 1 типа проксимальные и дистальные мышцы рук и ногбыли вовлечены в 100% случаев.Все пациенты с ММН имели асимметричную мышечную слабость спреимущественным вовлечением рук, в то время как у всех пациентов с ХВДП48и НМСН 1 типа наблюдалось симметричное распределение двигательныхнарушений.Вгруппепациентов с ДН оцененазависимость выраженностиневрологического моторного дефицита от длительности болезни. Даннаявыборкабылапроверенанасоответствиезаконудлянормальногораспределения с использованием теста Колмогорова-Смирнова (d=0,31-0,33;p<0,05 – выборка с распределением, отличным от нормального). Оптимальнымкритерием для исследования зависимости при такой численности выборки и ненормальном распределении является коэффициент корреляции Spearman.Достоверной считалась корреляция r>0,7, р<0,05.В группе НМСН 1 типа, с учетом наличия патологического процесса срождения,проведеноисследованиезависимостивыраженностиневрологического дефицита и возраста пациентов.Корреляционный анализ между длительностью заболевания при ДП ивозрастом и выраженностью шкалы MRC для больных с НМСН представлена втабл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
