Диссертация (1174277), страница 4
Текст из файла (страница 4)
и является одной из самыхраспространенных форм наследственной патологии с частотой встречаемости 1 на2500 населения [9,114,117]. НМСН характеризуется слабостью, атрофиями ичувствительными расстройствами, которые начинаются с ног, и медленнымпрогрессированием.ФенотипическиигенотипическиНМСНотличаетсявыраженным полиморфизмом. После работы Gilliate, Tomas и Dick былопредложено разделять НМСН на 2 большие группы на основании данных,получаемых при электрофизиологическом исследовании - демиелинизирующие и19аксональные формы.
Границей стало значение СРВ по моторным волокнамсрединного нерва равное 38 м/с. Группа НМСН, в которой СРВ была ниже 38 м/с,получила название демиелинизирущей БШМТ 1 типа; в тех случаях, когда СРВбыла выше 38 м/с, пациенты рассматривались как имеющие аксональную БШМТ2 типа [105]. В последующем выделена и третья группа – промежуточная, вкоторой СРВ по моторным волокнам срединного нерва находится в границах от25 до 45 м/с [28]. Однако в промежуточную группу вошли многие гены,например, такие как MPZ (НМСН 1 типа) и NEFL (НМСН 2 типа) и только дляGJB1 (НМСН 1Х) наблюдается соответствие с электрофизиологическимиизменениями.В 1991 г.
показано, что наиболее частой причиной НМСН являетсядупликация на коротком плече 17 хромосомы в гене PMP 22, отвечающем запродукциюодноименногобелкапериферическогомиелинаиболезньклассифицирована как НМСН 1 А типа, составляя 61 - 76% всех БШМТ 1 типа[36,111]. К 1993 г. описаны мутации в генах PMP 22, GJB1 и MPZ [12,117],отвечающих за развитие 90% НМСН 1 типа [91], и в группу БШМТ 1 типа вошлиНМСН 1В и 1Х типы (Х-сцепленное наследование). Распространенность мутацийв указанных генах составляет: в PMP 22- дупликации и миссенс мутации – в 55%случаев, делеции – в 9.1% случаев, в GJB1 -15% и MPZ -8,5%[148].Сегодня описано более 60 генов, отвечающих за развитие НМСН, причемдля НМСН 2 типа до 80% генов не установлены [117].Фенотип пациентов с НМСН 1А описывается как "классический" ихарактеризуется слабостью и атрофиями дистальных мышц рук и ног, а такжесенсорными расстройствами.
При этом отмечено, что руки вовлекаются вменьшей степени, чем ноги. В 28% случаев наблюдается слабость проксимальныхмышц ног - разгибателей коленного сустава [144].Пациенты испытываюттрудности при беге и ходьбе [78]. У 90 % больных отмечается деформация стоп,у8-32%обнаруживаетсяскелетнаядеформацияпозвоночника[13].20Манифестация симптомов патологического состояния обычно возникает напервом или втором десятилетии жизни, чаще на первом [11]. Наряду с этимописаны случаи с поздним началом - в 60-70 лет [14].Генетический дефект при НМСН 1В типа обусловлен мутацией в гене MPZ,который кодирует основной структурный белок периферического миелина Р0,синтезируемый шванновскими клетками.
Клинический фенотип при мутации вгене MPZ широко варьирует от легких форм сенсо-моторной нейропатии вовзрослом состоянии до тяжелых с раннего детства (ранее выделяемый отдельныйвариант - нейропатия Дежерина-Сотта, характеризующий низкими СРВ попериферическимнервам).Такоефенотипическоеразнообразиесегодняобъясняется аллельной гетерогенностью болезни, что приводит к разнымизменениям в структуре и функции белка Р0 [27].В случает с НМСН с Х-сцепленным наследованием, несмотря на типнаследования, страдают не только мужчины, но и женщины. Мужчины имеютболее тяжелые двигательные расстройства по сравнению с женщинами, у которыхстепень тяжести болезни может варьировать вплоть до отсутствия симптомовнейропатии при наличии подтвержденного молекулярного диагноза [91,127, 149].Безусловно, основная роль в диагностике наследственных состоянийотводится генетическому тестированию.
Постановка точного молекулярногодиагноза важна для многих пациентов и их семей для прогнозирования появленияздорового потомства. Если пациент имеет положительный семейный анамнез,типичную клиническую картину, для врача не представляет сложностипредположить наследственный характер патологии. Однако наличие «стертой»клинической картины, не имеющей сходства с типичными фенотипами,характерными для НМСН 1 или 2 типов, манифестацией симптомов в зрелом иособенно пожилом возрасте, а также в случаях, имитирующих дизиммунныенейропатии или сочетание с ними, привели к поиску дополнительных методов21обследования, которые помогают врачу двигаться в правильном направлении.Одним из таких методов стало УЗИ периферических нервов.1.4.
История применения ультразвукового исследования периферическихнервовВпервые метод УЗИ был применен для визуализации возвратногогортанного нерва в 1985 г. [129] и основных нервов верхних и нижнихконечностей [35]. В исследовании Fornage, основанном на исследовании нервовтрупов и здоровых людей, впервые было представлено описание нормальнойсонографической структуры периферического нерва. В 1995 г. Silvestry et al.,опубликовалибазовыйсонографической структурисследованиятолькообзорпосопоставлениюпериферическогоподтверждалигистологическойнерва [123].преимуществаиПоследующиеУЗ-исследованияпериферических нервов [69,131] при болезнях периферического нейромоторногоаппарата.
Padua [107] в своей работе показал целесообразность использования УЗисследования периферических нервов даже в рутинной практике у пациентов сзаболеваниями периферической нервной системы. Так, в 42,3% случаев УЗИпозволило изменить алгоритм диагностического поиска и, в конечном итоге,помогло изменить диагноз и сформулировать терапевтический подход. В 40%случаев УЗИ полностью подтвердило диагноза и только в 17.7% результаты УЗИне соответствовали ожидаемым изменениям и не подтвердили клинический инейрофизиологический диагноз [107].
С каждым годом число публикаций оприменении метода УЗИ периферических нервов при разных патологияхнеуклонно растет, способствуя пониманию патологических процессов и облегчаядиагностический поиск врачам многих специальностей.221.4.1. Сонографическая характеристика периферического нерва в норме,основные оцениваемые параметрыПри поперечном сканировании нерв представляет собой овальное илиокруглое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутреннейгетерогенной структурой, определяемой по наличию гипер- и гипоэхогенныхвключений, напоминающих «медовые соты» [35]; при продольном сканированиинерв лоцируется в виде линейной структуры с четким гиперэхогенным контуром,в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы по типу"электрического кабеля", и хорошо отличим от рядом расположенных сухожилий[123].При УЗ сканировании фасцикулы нерва представлены гипоэхогеннымиучастками в структуре нормального нерва, что было показано при сопоставлениигистологического строения нерва и УЗ картины [123].
Однако в понятие«фасцикул» при гистологическом и УЗ- описаниях периферических нервоввкладывается разный смысл. В гистологии «фасцикул»- пучок аксонов смиелиновой оболочкой. При УЗИ под «фасцикулом» подразумевают не толькопучок аксонов, но и рядом расположенные сосуды, соединительную ткань. Воснове различия лежат разные разрешающие возможности микроскопического(мкм) и ультразвукового (мм) исследований.В местах, где нервные стволы находятся в натяжении - кубитальный,спиральный каналы, в плечевом сплетении, в состав которого входятспинномозговые нервы, нерв выглядит, как правило, при поперечном ипродольном сканировании как гипоэхогенное образование.УЗ-сканирование большинства нервов конечностей, спинномозговых нервовне представляет большой трудности,даже в случаях наличия разныханатомических вариантов строения.
Крупные нервные стволы располагаютсявблизи анатомических ориентиров – артерий, вен и костных образований, чтосущественнооблегчаетсканирование.Немаловажнымявляетсяоценка23взаимодействия нервного ствола с окружающими тканями, для чего применяютсядинамические приемы при исследовании [87].При оценке состояния нерва с помощью УЗИ предложены количественныеи качественные параметры, позволяющие констатировать наличие измененийнерва и облегчить установку клинического диагноза.Площадь поперечного сечения (ППС)В результате многочисленных исследований здоровых лиц, трупногоматериала, а также пациентов с разными нозологическими формами патологиейпериферических нервов общепризнанным, воспроизводимым количественнымсонографическим показателем является площадь поперечного сечения нерва(ППС).
Высокая воспроизводимость результатовавторами,атакжеисследованиеопределения ППС разнымивозрастныхособенностейразмеровпериферических нервов в конечном итоге закончились предложением таблицнормативных УЗ-показателей для детей и взрослых [22,23,65].Интраневральная вариабельность (ИнтраВ)Внорме ППСнерва уменьшается отпроксимальногоучастка кдистальному, что обусловлено постепенным отхождением составляющих еговеточек к окружающим тканям – мышцам и коже. Соотношение значения ППСпроксимального участка нерва к значению для дистального получило названиеинтраневральной вариабельности (ИнтраВ).Оценкапатологии,изменениячтоособенноданногохорошоколичественноговидноупараметрапациентовсважнаприхроническойвоспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ХВДП), для которыхотмечена значительная разница ИнтраВ по сравнению с группой контроля [108].24При фокальных нейропатиях ИнтраВ также будет иметь отличие от нормативныхзначений.Интерневральная вариабельность (ИнтерВ)Асимметрия ППС при оценке нервов с 2-х сторон получила названиеинтерневральной вариабельности (ИнтерВ).
Изменение этого количественногопараметра особенно важно при мультифокальной моторной нейропатии (ММН)[108].ЭхогенностьС самых первых шагов использования УЗИ исследователи обратиливнимание на эхогенность нерва и пытались использовать его как отдельныйпараметр, описывающий сонографическую картину.На первых этапах в большинстве случаев оценка эхогенности проводиласьвизуально, при этом за точку отсчета принимался гипоэхогенный просвет сосуда.Данный способ оценки является субъективным, несмотря на то, что и сегоднямногие авторы используют только его. Компьютеризация УЗИ перевелаэхогенность нерва из разряда субъективной визуальной оценки в разделобъективного количественного определения эхогенности с помощью программыImageJ.
На примере пациентов с нейропатией локтевого нерва и здоровыхиспытуемых [17] была проведена количественная оценка этого показателя. Упациентов с диабетической полинейропатией и синдромом запястного каналатакже обнаружено снижение эхогенности нерва [134,150].Однако сегодня количественная оценка эхогенности, выражаемая вабсолютныхединицахприприменениипрограммыImageJУЗ-структурпериферических нервов и мышечной ткани подвержена справедливой критикемногими исследователями. Так, при сравнении эхогенности измененного нерваили мышцы необходимо соблюдение константных условий настройки сканера,25включающих в себя частоту датчика, усиление, глубину, расположение фокуса.Выполнение этих требований невозможно прежде всего по анатомическимпричинам, а именно вследствие разной глубины залегания и траектории ходаисследуемых периферических нервов [125].Количественная оценка такого параметра как эхогенность, не получилаширокого распространения и проводится лишь немногими исследователями придифференциальной диагностике патологических состояний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
